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    00胡志伟胆结石、慢性胆囊炎_0.docx

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    00胡志伟胆结石、慢性胆囊炎_0.docx

    OO胡志伟胆结石、慢性胆囊炎00胡志伟胆结石、慢性胆囊炎病历续页姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153姓名:胡志伟陕西、性别:男性天水地质总队家属院年龄:49岁单天水地质总队婚否:声贝:址:位:已婚日期:2008-12-03民族:病史实行日期:2008-12-03病情陈述者:本人病史牢靠性:牢靠主诉:体检发觉胆囊结石1年余,加重1周现病史:患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B超检查提示:胆囊炎,当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适,无右肩背放射,无恶心、呕吐,无寒战、高热,无腹泻,无皮肤黄染,无咳嗽、咳痰,后赐予消炎利胆片(详细剂量不详)等治疗,于1周前出现右上腹难受不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗,故入我院,门诊以胆囊结石伴胆囊炎收住院。病程中无胸闷、心慌、气短,精神饮食可,大小便正常。过去史:平素体健,否认有肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史。无输血史,无花粉、食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史:诞生本地,无疫区长期生活居住史,生活中无特别嗜好。家族史:否认有家族性遗传病史。体格检查体温:36.6?C脉搏:78次/分呼吸:20次/分血压:11090mmHg发育正常,养分中等,神志清晰,对答切题,自动体位,查体合作,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血,瞳孔等大等圆,对光反射存在,鼻外观如常,鼻中隔无偏曲,通气良好,副鼻窦区无压痛,唇无发维,伸舌居中,咽无红肿,扁桃体无肿大,耳廓对称无畸形,外耳道无异样分泌物,听力正常,乳突区无压痛,颈软无反抗,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,气管居中,胸廓对称,呼吸动度一样,无语颤增减,双肺呼吸清,未闻及干湿性罗音,心界不大,心第页病历续页姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部见外科状况,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。外科状况:腹部平坦,未见腹壁浅静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,右上腹有压痛,无反跳痛及肌惊慌,肝脾肋缘下未触及,莫菲氏征(一),麦氏点压痛(一),肝肾区无叩击痛,移动性浊音(一),肠呜音正常。协助检查:血常规:WBC:9.01091.,RBC:5.261012/1.,HGB:154g1.,P1.T:249109/1.尿常规:正常便常规:正常生化:K:3.9mol1.,Na:139.Ommol/1.,血糖:4.62mmol1.肝功:HbsAg(一)o血淀粉酶:60U心电图:窦性心律,心电轴正常,正常心电图。B超:1、结石性胆囊炎.2、肝、胰、脾、双肾、胆总管显示段内未见明显异样。最终诊断:初步诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎医生:医生:2008-12-032008-12-03首次病程记录2008-12-039:00患者胡志伟,男,49岁,系甘肃省有色地质勘察局天水总队职工,主因体检发觉胆囊结石1年余,加重1周入院。患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B超第页病历续页姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153检查提示:胆囊炎,当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适,无右肩背放射,无恶心、呕吐,无寒战、高热,无腹泻,无皮肤黄染,无咳嗽、咳痰,后赐予消炎利胆片(详细剂量不详)等治疗,于1周前出现右上腹难受不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗,故入我院,门诊以胆囊结石伴胆囊炎收住院。病程中无胸闷、心慌、气短,精神饮食可,大小便正常。查体:体温:36.6?C脉搏:78次/分呼吸:20次/分血压:11090mmHg发育正常,养分中等,神志清晰,对答切题,自动体位,查体合作,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血,瞳孔等大等圆,对光反射存在,鼻外观如常,鼻中隔无偏曲,通气良好,副鼻窦区无压痛,唇无发绢,伸舌居中,咽无红肿,扁桃体无肿大,耳廓对称无畸形,外耳道无异样分泌物,听力正常,乳突区无压痛,颈软无反抗,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,气管居中,胸廓对称,呼吸动度一样,无语颤增减,双肺呼吸清,未闻及干湿性罗音,心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部见外科状况,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。外科状况:腹部平坦,未见腹壁浅静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,右上腹有压痛,无反跳痛及肌惊慌,肝脾肋缘下未触及,莫菲氏征(一),麦氏点压痛(一),肝肾区无叩击痛,移动性浊音(一),肠呜音正常。初步诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎诊断依据:1、主因体检发觉胆囊结石1年余,加重1周入院。2、查体:腹部平坦,未见腹壁浅静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,右上腹有压痛,无反跳痛及肌惊慌,肝脾肋缘下未触及,莫菲氏征(一),麦氏点压痛(一),肝肾区无叩击痛,移动性浊音(一),肠呜音正常。3、B超:1)结石性胆囊炎2)肝、胰、脾、双肾、胆总管显示段内未见明显异样。第页病历续页鉴别诊断:姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:0021531、胆总管结石:多为间歇性右上腹部难受,有右肩背部放射痛,既往B超检查提示胆囊内结石,结石有可能掉入胆总管故不行解除。但无寒颤,高热、皮肤粘膜黄染,B超提示:结石胆囊炎.故可解除。2、肾绞痛:始发于腰或胁腹部,向股内侧和外生殖器放射,伴排尿困难和血尿,很少有腹膜刺激症状。故可解除。3、胆道蛔虫:突然发作的剑突下钻顶样猛烈绞痛,患者捧腹弯腰,坐卧担心,大汗淋漓,吵闹哭感,非常苦痛,腹痛多为阵发性,间歇性发作,时间长短不一,在发作间歇期则犹如常人,如蛔虫退出胆道,则腹痛马上缓解。故可解除。诊疗安排:1、查三大常规、PT.APTT,生化、肾功、肝功;2、查心电图、B超、胸片;3、择期手术2008-12-03主任查房记录今日杨爱民副主任医师查房,听取病史汇报,查阅了化验检查资料,并对患者腹部进行了体格检查后指示:1、诊断为:胆囊结石伴慢性胆囊炎2、诊断依据:1)主因体检发觉胆囊结石1年余,加重1周入院。2)查体:腹部平坦,未见腹壁浅静脉曲张,未见胃肠型蠕动波,右上腹有压痛,无反跳痛及肌惊慌,肝脾肋缘下未触及,莫菲氏征(一),麦氏点压痛(一),肝肾区无叩击痛,移动性浊音(一),肠呜音正常。3)B超:结石性胆囊炎.2、鉴别诊断:1)胆总管结石:多为间歇性右上腹部难受,有右肩背部放射痛,既往B超检查提示胆囊内结石,结石有可能掉入胆总管故不行解除。但无寒颤,高热、皮肤粘膜黄染,B超提示:结石性胆囊炎,故可解除。2)肾绞痛:始发于腰或胁腹部,向股内侧和外生殖器放射,伴排尿困难和血尿,很少有腹膜刺激症状。故可解除。3)胆道蛔虫:突然发作的剑突下钻顶样猛烈绞痛,患者捧腹弯腰,坐卧担心,大汗淋第页病历续页姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153漓,吵闹哭感,非常苦痛,腹痛多为阵发性,间歇性发作,时间长短不一,在发作间歇期则犹如常人,如蛔虫退出胆道,则腹痛马上缓解。故可解除。4、诊疗安排1)查三大常规、PT、APTT、生化、肾功、肝功;2)查心电图、B超、胸片;3)择期手术。2008-12-04术前小结患者胡志伟,男,49岁,系甘肃省有色地质勘察局天水总队职工。主因体检发觉胆囊结石1年余,加重1周入院。入科后依据病史、查体及协助检查初步诊为:胆囊结石伴慢性胆囊炎。拟定于今日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,有关术中及术后可能会发生的意外状况已向病人及家属说明说明,表示理解,同意手术并签字,现待术。手术记录姓名:胡志伟性别:男年龄:49岁手术日期:2008年12月4日术前诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎拟行手术:腹腔镜胆囊切除术术后诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎已行手术:腹腔镜胆囊切除术术者:杨爱民第一助手:周国红其次助手:汪喜东麻醉方式:静脉复合麻麻醉者:贾荣军麻醉完善后,病人取仰卧位,术野碘伏常规皮肤消毒并铺无菌巾单,经脐上缘切开1.5cm切口缘插入Veress气腹针造气腹为12mmHg,穿入IOmmTrocar并置镜。病人取头高脚低位300,左斜位150,在腹腔镜直视下分别于剑突下切开IOmm皮肤,右锁骨中线肋缘下2cm处切开0.5cm皮肤,插入相应Trocar,用3孔法行胆囊结切除术。探查腹腔:胆囊7.03.0c112大小,表面无充血水肿,张力不高,胆囊管无变异,与四周第页病历续页姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153组织轻度粘连,胆总管外径约0.8cm,壁正常,其它脏器未见明显异样。拟行胆囊切除,用无损伤钳将胆囊颈部向右上方牵引,使胆囊管与胆总管垂直,以明显区分两者。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开,钝性分别胆囊管及胆囊动脉,用电凝钩上下游离胆囊管,看清胆囊管与胆总管关系后,在胆囊管与胆总管0.5Cn)处置一枚生物夹,胆囊颈部靠胆囊段置一枚钛夹,在钛夹与生物夹之间用剪刀剪断,而后在其后方找到胆囊动脉置一枚生物夹并剪断,细致剥离胆囊无后支。夹住胆囊颈向上牵引,沿着胆囊壁剥离胆囊,放在右肝上方,胆囊床用电凝止血。将腹腔镜转换剑突下套管中。从脐部套管中将有齿抓钳送入腹腔,在监视下抓住胆囊残端,扩大脐部戳口,取出胆囊。拔除Trocar,逐层缝合脐部戳口,其它戳口粘合,术毕。手术顺当,术中出血少,麻醉效果满足,病人安返病房。切除胆囊大约703.02.0c113,胆汁正常,有结石数粒其中最大的约2.01.0cm2o切除标本送病检。记录者:记录日期:2008-12-04第页病历续页姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153术后病程记录2008-12-04患者今日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除,术中探查所见胆囊7.03.0cm2大小,表面无充血水肿,张力不高,胆囊管无变异,与四周组织轻度粘连,胆总管外径约0.8cm,壁正常,其它脏器未见明显异样。详细手术步骤详见手术记录,手术顺当,病人安返病房,术后赐予抗炎、止血对症治疗。2008-12-05主任查房记录术后第一天,患者精神尚可,主诉:无特别不适,无恶心、呕吐。无寒战、高热,无腹胀。肛门未通气。查体:体温:37.5?C,脉搏:88次/分,呼吸:20次/分,血压:13080mmHg,皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心搏有力,律齐。上腹部压痛,无反跳痛及肌惊慌,移动性浊音阴性,肠呜音弱。今晨杨爱民主任查房,对病人腹部进行体格检查后指示:治疗上停用止血敏、止血芳酸治疗。赐予戳口换药见愈合良好,四周无红肿渗出,常规消毒后创可贴包扎。其它治疗同前。嘱患者多下第页病历续页地活动,以促进肠功能早期复原。2008-12-06姓名:胡志伟科别:微创床号:6病案号:002153术后其次天,患者神清、精神可,主诉:明显不适,肛门已排气。无咳嗽、咳痰。查体:体温36.5?C,心、肺检查阴性,腹软,无压痛,肠呜音弱。接着同前治疗。

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