00胡志伟胆结石、慢性胆囊炎_0.docx
OO胡志伟胆结石、慢性胆囊炎00胡志伟胆结石、慢性胆囊炎病历续页姓名:胡志伟科别：微创床号:6病案号:002153姓名:胡志伟陕西、性别:男性天水地质总队家属院年龄：49岁单天水地质总队婚否：声贝：址：位:已婚日期:2008-12-03民族:病史实行日期:2008-12-03病情陈述者:本人病史牢靠性:牢靠主诉:体检发觉胆囊结石1年余，加重1周现病史：患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B超检查提示：胆囊炎，当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适，无右肩背放射，无恶心、呕吐，无寒战、高热，无腹泻，无皮肤黄染，无咳嗽、咳痰,后赐予消炎利胆片（详细剂量不详）等治疗，于1周前出现右上腹难受不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗，故入我院，门诊以胆囊结石伴胆囊炎收住院。病程中无胸闷、心慌、气短，精神饮食可，大小便正常。过去史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史。无输血史，无花粉、食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史：诞生本地，无疫区长期生活居住史，生活中无特别嗜好。家族史：否认有家族性遗传病史。体格检查体温：36.6?C脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：11090mmHg发育正常，养分中等，神志清晰，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发维，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异样分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无反抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，呼吸动度一样,无语颤增减，双肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心第页病历续页姓名：胡志伟科别：微创床号：6病案号：002153音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部见外科状况，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。外科状况：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征(一),麦氏点压痛(一),肝肾区无叩击痛，移动性浊音(一),肠呜音正常。协助检查：血常规：WBC：9.01091.,RBC：5.261012/1.,HGB：154g1.,P1.T：249109/1.尿常规：正常便常规：正常生化：K：3.9mol1.,Na：139.Ommol/1.,血糖：4.62mmol1.肝功：HbsAg(一)o血淀粉酶:60U心电图：窦性心律，心电轴正常，正常心电图。B超：1、结石性胆囊炎.2、肝、胰、脾、双肾、胆总管显示段内未见明显异样。最终诊断：初步诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎医生：医生：2008-12-032008-12-03首次病程记录2008-12-039：00患者胡志伟，男，49岁，系甘肃省有色地质勘察局天水总队职工,主因体检发觉胆囊结石1年余，加重1周入院。患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B超第页病历续页姓名：胡志伟科别:微创床号：6病案号：002153检查提示：胆囊炎，当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适，无右肩背放射，无恶心、呕吐，无寒战、高热，无腹泻，无皮肤黄染，无咳嗽、咳痰,后赐予消炎利胆片（详细剂量不详）等治疗，于1周前出现右上腹难受不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗，故入我院，门诊以胆囊结石伴胆囊炎收住院。病程中无胸闷、心慌、气短，精神饮食可，大小便正常。查体：体温：36.6?C脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：11090mmHg发育正常，养分中等，神志清晰，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绢，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异样分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无反抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，呼吸动度一样，无语颤增减，双肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力,心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部见外科状况，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。外科状况：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征(一),麦氏点压痛(一),肝肾区无叩击痛，移动性浊音(一),肠呜音正常。初步诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎诊断依据：1、主因体检发觉胆囊结石1年余，加重1周入院。2、查体：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征(一),麦氏点压痛(一),肝肾区无叩击痛，移动性浊音(一),肠呜音正常。3、B超：1)结石性胆囊炎2)肝、胰、脾、双肾、胆总管显示段内未见明显异样。第页病历续页鉴别诊断：姓名：胡志伟科别：微创床号：6病案号:0021531、胆总管结石：多为间歇性右上腹部难受，有右肩背部放射痛，既往B超检查提示胆囊内结石，结石有可能掉入胆总管故不行解除。但无寒颤，高热、皮肤粘膜黄染，B超提示：结石胆囊炎.故可解除。2、肾绞痛：始发于腰或胁腹部，向股内侧和外生殖器放射，伴排尿困难和血尿，很少有腹膜刺激症状。故可解除。3、胆道蛔虫：突然发作的剑突下钻顶样猛烈绞痛，患者捧腹弯腰，坐卧担心，大汗淋漓，吵闹哭感，非常苦痛，腹痛多为阵发性，间歇性发作，时间长短不一，在发作间歇期则犹如常人，如蛔虫退出胆道，则腹痛马上缓解。故可解除。诊疗安排：1、查三大常规、PT.APTT,生化、肾功、肝功；2、查心电图、B超、胸片；3、择期手术2008-12-03主任查房记录今日杨爱民副主任医师查房，听取病史汇报，查阅了化验检查资料，并对患者腹部进行了体格检查后指示：1、诊断为：胆囊结石伴慢性胆囊炎2、诊断依据：1)主因体检发觉胆囊结石1年余，加重1周入院。2)查体:腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征(一),麦氏点压痛(一),肝肾区无叩击痛，移动性浊音(一),肠呜音正常。3)B超：结石性胆囊炎.2、鉴别诊断：1)胆总管结石：多为间歇性右上腹部难受，有右肩背部放射痛，既往B超检查提示胆囊内结石，结石有可能掉入胆总管故不行解除。但无寒颤，高热、皮肤粘膜黄染，B超提示：结石性胆囊炎,故可解除。2)肾绞痛：始发于腰或胁腹部，向股内侧和外生殖器放射，伴排尿困难和血尿，很少有腹膜刺激症状。故可解除。3)胆道蛔虫：突然发作的剑突下钻顶样猛烈绞痛，患者捧腹弯腰，坐卧担心，大汗淋第页病历续页姓名：胡志伟科别：微创床号：6病案号：002153漓，吵闹哭感，非常苦痛，腹痛多为阵发性，间歇性发作，时间长短不一，在发作间歇期则犹如常人，如蛔虫退出胆道,则腹痛马上缓解。故可解除。4、诊疗安排1）查三大常规、PT、APTT、生化、肾功、肝功；2）查心电图、B超、胸片；3）择期手术。2008-12-04术前小结患者胡志伟，男，49岁，系甘肃省有色地质勘察局天水总队职工。主因体检发觉胆囊结石1年余，加重1周入院。入科后依据病史、查体及协助检查初步诊为：胆囊结石伴慢性胆囊炎。拟定于今日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，有关术中及术后可能会发生的意外状况已向病人及家属说明说明，表示理解，同意手术并签字，现待术。手术记录姓名：胡志伟性别：男年龄：49岁手术日期：2008年12月4日术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎拟行手术：腹腔镜胆囊切除术术后诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎已行手术：腹腔镜胆囊切除术术者：杨爱民第一助手：周国红其次助手：汪喜东麻醉方式：静脉复合麻麻醉者：贾荣军麻醉完善后，病人取仰卧位，术野碘伏常规皮肤消毒并铺无菌巾单，经脐上缘切开1.5cm切口缘插入Veress气腹针造气腹为12mmHg,穿入IOmmTrocar并置镜。病人取头高脚低位300,左斜位150,在腹腔镜直视下分别于剑突下切开IOmm皮肤，右锁骨中线肋缘下2cm处切开0.5cm皮肤，插入相应Trocar,用3孔法行胆囊结切除术。探查腹腔：胆囊7.03.0c112大小，表面无充血水肿，张力不高，胆囊管无变异，与四周第页病历续页姓名：胡志伟科别：微创床号：6病案号：002153组织轻度粘连，胆总管外径约0.8cm,壁正常，其它脏器未见明显异样。拟行胆囊切除，用无损伤钳将胆囊颈部向右上方牵引，使胆囊管与胆总管垂直，以明显区分两者。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分别胆囊管及胆囊动脉，用电凝钩上下游离胆囊管，看清胆囊管与胆总管关系后，在胆囊管与胆总管0.5Cn）处置一枚生物夹，胆囊颈部靠胆囊段置一枚钛夹，在钛夹与生物夹之间用剪刀剪断，而后在其后方找到胆囊动脉置一枚生物夹并剪断，细致剥离胆囊无后支。夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁剥离胆囊，放在右肝上方，胆囊床用电凝止血。将腹腔镜转换剑突下套管中。从脐部套管中将有齿抓钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊残端，扩大脐部戳口，取出胆囊。拔除Trocar,逐层缝合脐部戳口，其它戳口粘合，术毕。手术顺当，术中出血少，麻醉效果满足，病人安返病房。切除胆囊大约703.02.0c113,胆汁正常，有结石数粒其中最大的约2.01.0cm2o切除标本送病检。记录者：记录日期：2008-12-04第页病历续页姓名：胡志伟科别：微创床号：6病案号:002153术后病程记录2008-12-04患者今日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除，术中探查所见胆囊7.03.0cm2大小，表面无充血水肿，张力不高，胆囊管无变异，与四周组织轻度粘连，胆总管外径约0.8cm,壁正常，其它脏器未见明显异样。详细手术步骤详见手术记录，手术顺当，病人安返病房，术后赐予抗炎、止血对症治疗。2008-12-05主任查房记录术后第一天，患者精神尚可，主诉：无特别不适，无恶心、呕吐。无寒战、高热，无腹胀。肛门未通气。查体：体温：37.5?C,脉搏:88次/分，呼吸：20次/分，血压：13080mmHg,皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心搏有力，律齐。上腹部压痛，无反跳痛及肌惊慌，移动性浊音阴性，肠呜音弱。今晨杨爱民主任查房，对病人腹部进行体格检查后指示：治疗上停用止血敏、止血芳酸治疗。赐予戳口换药见愈合良好，四周无红肿渗出，常规消毒后创可贴包扎。其它治疗同前。嘱患者多下第页病历续页地活动，以促进肠功能早期复原。2008-12-06姓名：胡志伟科别：微创床号：6病案号：002153术后其次天，患者神清、精神可，主诉：明显不适，肛门已排气。无咳嗽、咳痰。查体：体温36.5?C,心、肺检查阴性，腹软，无压痛，肠呜音弱。接着同前治疗。
