2024急性胸痛的急救原则（附图表）.docx

2024急性胸痛的急救原则（附图表）胸痛的定义胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，以急性胸痛，胸部不适为主，因此，早起识别胸痛，找出病因，对挽救生命有着重要的意义。常见病因胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，从急诊处理和临床实用角度,可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。分类病因致命性胸痛心原性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心原性急性肺栓塞，张力性气胸心原性稔定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉流疾病、二尖瓣脱垂等肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂胸壁疾病窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等非致命性胸痛他必三体症病肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-吁吸系统疾病支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等非心原性纵隔疾病纵隔脓肿、纵隔肿瘤、纵隔气肿等胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管消化系统疾病裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等其他过度通气综合征、痛风、颈椎病等临床常见胸痛Ny1.稳定性心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等,可放射至颈部、蠲部、肩背部、如嵌或H部，f舱数分钟，休息或含服硝酸甘油后35min内可缓解.2 .ACS:心肌梗死胸痛持续时间常30min,硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现.需注意高龄、糖尿病等患者症状可不典型，还有一部分心肌梗死患者以消化道症状为主要表现，尤其多见于下壁心肌梗死.3 .主动脉夹层：患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛多为"撕裂样"或"刀割样”难以忍受的持续性锐痛.可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现.胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关.4 .肺栓塞：呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，还可表现为胸痛（多为胸膜炎性胸痛）、咯血、烦躁不安、篡至有濒死感等；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状.常见致命性胸痛疾病部位性项时期加费或缓解因素相关特征或伴随症状静息或不稳定心绞痛胸骨后，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或上枝（常常在左恻）压迫感,烧灼感，挤注感，沉Ifi感，消化道症状，类似心较痛但常常更严重210min与心绞痛类似，劳力耐受下降.或静息出现第三心音或第四心存,或胸痛时彳i乳头肌功能不全杂音，可出现短哲性心力衰竭急性心肌梗死胸骨下，可能像心线捕样放射沉应感，压迫感，烧灼感，紧缩感不定，通常超过30mE休息和硝酸甘油不能缓解气短，出汗，乏力，恶心，呕吐肺检寒（胸相常不出现）胸骨下或肺梗死涉及的区域胸膜性（与肺梗死相关）或心钗痛样突然发作；几分钟到几小时呼吸可能加重呼吸困难，呼吸频率增快,心动过速：低血压.大面枳栓塞时急性右心衰和肺动脉商压的体征：啰音，胸膜摩擦58,咯血主动脓夹层前胸痛：可像背部放射撕裂样，刀割样突然发作，持续不断的疼痛常见于高血压或有易患因素，如马凡综合征主动脉舱关闭不全杂音，脓搏或血压不对称：神经功能缺失张力性气胸旗侧非常尖锐，脚膜性突然发作，持续数小时呼吸痛呼吸困难，烦躁不安、发纳、出冷汗、脉速、甚至意识不清、呼吸费竭，出IW呼吸苦减弱或消失,气管向他他移位急性胸痛标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、D-二聚体、B型利钠肽（BNP）/氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP）心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。*根据心血管三项结果进一步评估预后或可能的心血管伴随疾病风险图1.急性胸痛伴呼吸困难患者心血管三联标志物联合应用流程图心肌肌钙蛋白（CTn）患者就诊后如条件允许应立即检测hs-cTn（0h）,结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1h快速算法；也可根据医院实际情况，选择0/2h或0/3h算法作为替代；同时需参照方法学特定的界值进行判定.【强推荐】hs-cTn检测结果升高（99玷UR1.）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断急性心梗必须有临床缺血证据支持）导致；需要结合临床表现、心动图及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。【强推荐】hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传靛的CTn检测.【强推荐】hs-cTn果大于99百分位今考值ImI5.99,'-R1.II<S99'bUR1.|变化>20%I受化W20%IhSCTn水升.双下降IIhSeTnlW:/水平稳定|I是否一.心肌状.？II,二,I急性心肌粳死II急性心肌损伤II慢住心肌损伤II：:III更枳极.I与虑其他心Ih传相关疾BNPZfiT-ProBNPftA1BNPNT-PrOBNP升高I岛.、修后羌II提本心衰可能一|图2.急性胸痛伴呼吸困难患者hs-cTn检测应用流程图利钠肽利钠肽包括BNP和NT-PrOBNP,是目前欧洲心脏病学会和美国心脏协会/美国心脏病学会指南中对所有疑似心力衰竭患者唯一推荐的心脏功能标志物。表1.BNP和NT-PrOBNP诊断急性心衰临界值（ng1.）指标年龄（岁）排除急性心衰存在急性心衰可能（需考虑其他因素的影响）急性心衰可能性大BNP全部<100100500>500<50<300300-450>450NT-proBNP50-75<300450-900>900>75<3009001800>1800对于急性胸痛或伴呼吸困难的思者，应检测BNP或NT-ProBNP以排除心衰发生的可能.BNP<100ng1.,NT-ProBNPV300ng/1.时通常可排除急性心衰的可能；而BNP<35ng1.NT-ProBNP<125ng/l时可排除慢性心衰的可能，【强推荐】考虑急性心衰诊断时，NT-ProBNP的诊断临界值应根据年龄和胃功能进行明整50岁以下：>450ng/1.;5075岁：>900ng/1.;75岁以上：>1800ng/1.;肾功能不全思者（肾小球滤过率<60mlmin）:>1200ng1.【强推荐】BNP或NT-PrOBNP检测有助于对急性急性冠脉综合征（ACS）和SI性肺栓塞（APE）患者进行危险分层和预后淬估，并建议进行丽态监测以评估病情的变化.【为推荐】ARNl类药物和田姐人BNP类药物等通过BBJMBNP水平发挥作用，BNP不能如买反映心脏功能状况；NT-ProBNP检测结果不受Jit类药物的影哧，建议对使用此类药物的患者迸行NT-PrOBNP检测.【总推荐】D-二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物,当血液中的检测值低于阳性界值时，说明体内没有血栓形成和溶解。基于E1.ISA或同源方法的D-二聚体(<500ngm1.,FEU)可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除。【强推荐】基于E1.ISA或同源方法的D-二聚体(<500ngm1.,FEU)也可用于主动脉夹层(AAD)的排除。【强推荐】评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响；超过50岁的患者，建设采用(年龄X10)ng/m1.作为正常参考值。【强推荐】基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品，不同实验室结果不具可比性，建议在动态监测时采用同一方法。【强推荐】可使用Wells或修正Genevai刊占量表图3.急性胸痛伴呼吸困难患者D.二聚体检测应用流程图急性胸痛的救治原则优先、快速评估生命体征若不平稳或迅速恶化，无论胸痛原因，直接进入PCR流程快速排除最危险、最紧急的疾病如AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等对不能明确诊断者应常规留院观察病情演变对生命体征稳定的病人，首先采集病史和体征；有针对性地选择和完成辅助检查；不能明确病因者留院观察，一般建议6个小时左右，严防发生离院后猝死等严重心脏事件。救人最要紧，明确即收治，不明须留，除外即出院。急性胸痛的18种药物1 .阿司匹林分类抗血小板药用药目的预防ACS血栓形成禁总证禁用于对乙酰水杨酸和含水杨酸的物质过敏者，尤其是出现净端、血管神经性水肿或休克者；宵十二指肠溃疡;出血体质；血友病或血小板减少症用法和用员负荷盘300mg,继以75100mg/d长期维持不良反应目肠道反应,包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等，长期或大剂墨服用可有昌肠道清疡、出血和穿孔偶有过敏反应，表现为睡嘴、尊麻痿、血管神经性水肿、休克，严重可致死亡还可出现可逆性耳鸣、听力下降及肝、肾功能损害等2 .氯噬格雷分类抗血小板药用药目的预防ACS血栓形成禁忌证禁用于对氯毗格雷或任何成分过敏者；严重肝脏损害；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血者用法和用量负荷剂量300600mg,75mg/d维持12个月不良反应胃肠道出血、颅内出血、腹痛、消化不良、胃炎、便秘、轻度腹泻、皮疹、血小板减少症、白细胞减少症、血栓性血小板减少性紫瘢等3.替格瑞洛分类抗血小板药用药目的预防ACS血栓形成禁忌证禁用于对替格瑞洛及制剂中任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或卢页内出血）的患者；有颅内出血病史者；重度肝脏损害患者用法和用量负荷量180mg,此后90mgbid维持12个月不良反应颅内出血、易出血、呼吸困难、肌Sf水平升高、高尿酸血症、皮疹、瘙痒、心动过缓等如出现无法耐受的呼吸困难应停药，考虑给予另一种抗血小板药4.肝素分类肮黑药用药目的治疗ACS、肿楼拿等疾病血检形成和发恭母破某用于对肝索过敏者;有自发出血1问者；血液解囚迟0者如血友病、ftfl.血小板减少）：演癌病、创伤.产后出血者；严,肝功te不全者用法相用深郃皮下注打:苜次SOoO-10000U,以启第8小时80-10000U或黜12小时15000-20000U;1Q24小时腭300-400UQ款汪豹:首次S000-10000U.之后号4小时100U/kg：20000-40000U/d,加至总化的注第液1000ml中持煤卷注,温注助可先B脉注射5000U作为初始MB丽防性治疗:高危血楼形成由者，在术第2h先给SooOU旗下加的.然后由隔812小时SOOOU,共约7d不良反由用药过冬可我自发性附血，每次注对的应测定舞血时间如51起严出血,可IMt汪的CUl色曙由白&敛便可51起过敏反应、血小板减少、一次性Ift发、沟、骨质藐松和自发性骨折肝功IB不良者长期使用可引起抗磐血m而血性形成陆向5.低分子量肝素分类抗枝药用药目的治疗ACS、肺拴塞等疾病血桂形成和双发禁忌证禁用于对低分子肝素过敏考；使用低分子肝素送发血小板减少症者；废血功能严异常患者：有出血危睑的81官投伤（消化道溃疡、视网IS病变、出血综合征、出血性脑血管尊外