下肢静脉性溃疡发病基础及综合诊治(全文).docx

下肢静脉性溃疡发病基础及综合诊治（全文）下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉疾病最晚期和最严重的阶段，欧美国家的发病率接近1%，我国的发病率约为04-1.3%。静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全所致的静脉高压是下肢静脉性溃疡的病理生理基础，静脉压力越高，发生溃疡的概率越大。持续的静脉高压状态增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终溃疡形成，但其确切的发病机制至今尚未完全阐明。细菌等微生物的感染参与溃疡面的扩展，影响溃疡的愈合。下肢静脉性溃疡往往反复发作，久治不愈，形成难治性溃疡，成为临床棘手问题。近年来，下肢静脉性溃疡的综合化、个体化治疗已成为趋势。药物及加压与手术相结合，往往可以取得良好的临床疗效。静脉性溃疡患者下肢浅静脉、深静脉和穿通静脉三个系统常受累及，溃疡的修复往往需要外科手术干预来实现。对下肢浅静脉和交通静脉瓣膜功能不全的治疗观点和意见几乎不存在争议，主要原则是去除曲张静脉，切除轴向浅静脉及阻断相关的交通静脉。治疗浅静脉曲张的方法有传统开放手术和微创手术。传统手术为浅静脉结扎剥脱术，微创手术主要包括腔内热消融术（激光、射频和蒸汽）、泡沫硬化疗法和近年来兴起的非热消融腔内闭合术（鼠基丙烯酸粘合剂等）。穿通支功能不全的处理则主要依靠传统交通静脉结扎术、腔镜深筋膜下交通静脉结扎术、超声导向下泡沫硬化疗法或热消融术。但是，下肢深静脉瓣膜功能不全的治疗观点至今尚未统一，有研究结论显示深静脉瓣膜矫正手术能明显改善深静脉瓣膜功能，深静脉反流减少，而另有学者指出只处理大隐静脉和（或）交通静脉即能达到理想效果，无需再处理深静脉瓣膜。目前国内外指南、专家共识详细列举并解释了下肢静脉性溃疡治疗的各种方法及手术方式，笔者将这些治疗方法和手术进行组合、优化，总结出下肢静脉性溃疡治疗的全程疾病管理一一三阶段疗法。第一阶段为入院前的术前准备阶段，以控制感染、减轻水肿及溃疡创面护理为主，疗程一般2-4周，待炎症控制、溃疡结痂后进入第二阶段治疗。溃疡感染一般以革兰阳性菌为主，且往往存在多重感染，可引起溃疡面的增大和长期不愈合。溃疡内的细菌总量与溃疡的愈合有着密切的关系，总量越大溃疡越难愈合。099使用对革兰阳性菌敏感的青霉素可有效控制感染，降低病灶内的细菌总量。有“脚气”的患者建议同时控制足部真菌感染。口服黄酮类、七叶皂甘类静脉活性药物可减轻患肢水肿。创面清创换药可促进溃疡愈合。溃疡活动期不能耐受压力治疗者可减少患肢负重，抬高患肢以减轻静脉压力。CTV第二阶段为手术治疗阶段，根据术前彩色多普勒超声以及下肢等检查结果选择合适的手术方法，施行有限度的手术，尽量采取微创治疗，以达到创伤小、恢复快和美容的效果。对于反流性因素，可选择合适的前述方法处理浅静脉曲张，必要时同时处理穿通静脉和深静脉功能不全。对于阻塞性因素，应先解除梗阻，梗阻无法解除者，比如严重PTS,虽不建议常规闭塞曲张浅静脉，但仍可使用泡沫硬化剂对溃疡床局部的浅静脉和病变穿通静脉进行闭塞，减轻或消除局部静脉高压，加速溃疡愈合。第三阶段为出院后的康复治疗阶段，仍控制慢性感染、溃疡创面护理和压力治疗为主。苇星青霉素作为长效缓释制剂，深部肌肉注射后，可持续缓慢地释放青霉素成分到病灶中，长时间维持有效的血药浓度发挥持续的抗菌作用。使用方法：长效（节星）青霉素深部肌肉注射，120万单位，1次/周，持续1-3个月，后根据患者感染控制情况而进行调节。同时进行溃疡创面护理促进溃疡愈合，口服静脉活性药物缓解水肿。溃疡愈合前可使用绷带行压力治疗，溃疡愈合后常规穿戴医用弹力袜半年以上。综上，下肢静脉性溃疡是血管外科常见的疾病，发病机制复杂，治疗难度大。笔者通过全程疾病管理理念，采用三阶段疗法，将药物及压力治疗与手术治疗相结合，并进行方案优化，疗效显著、可靠，复发率低，有为下肢静脉性溃疡的规范化治疗提供一种参考。