2024年医保基金专项治理工作情况报告七篇.docx

医保基金专项治理工作情况报告今年X月XX日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下：一、高度重视，精心组织（一）传达贯彻省、市文件精神，认真宣传学习。切实履行基金监管主体责任，多次召开会议研究部署，对专项治理工作提出具体要求。（二）成立专项治理领导小组，局主要领导负总责，分管负责人牵头，相关股室具体负责活动的实施与组织协调。（三）协调配合，形成合力。积极主动，与卫健等部门沟通协调，密切配合，加强联动，互通信息，并邀请卫健部门主要负责同志参加工作推进会，真正形成基金监管合力，有效推进自查自纠工作开展。二、工作开展情况按照专项治理方案要求，我局通过召开警示教育会、工作推进会以及现场检查的方式，督促“两机构一账户”单位认真开展医保基金专项治理自查自纠工作，并要求相关责任主体对照市局下发的宿州市基本医疗保险基金检查问题指南，结合自身工作实际，认真查摆问题，形成自查报告和台账。（一）动员部署，充分准备1、多轮次召开经办机构、定点医药机构以及医共体牵头单位工作会议，通报典型案例，开展警示教育，使其受警醒、明底线、知敬畏，形成打击欺诈骗保行为的高压态势。2、及时准确传达省、市局文件精神，让医疗机构认识到，必须要严肃对待自查自纠工作；认识到自查自纠是省、市局给予的一次整顿规范的的良机；认识到如果不抓住这个机会,将会面临更严重的处罚。3、与定点医药机构签订维护基金安全承诺书，并要求定点医药机构和工作人员也签订承诺书，进一步提高医药机构和人员的医保基金安全责任意识。（二）明确要求，压实“两机构一账户”单位主体责任。1、要求经办机构对照市局要求和自身工作规范开展自查自纠，认真查一查：基金审核制度有没有漏洞；有没有待遇保障不到位的情况；有没有“监守自盗”，内外勾结的问题；稽核部门有没有履职尽责不到位的情况，稽核案卷有没有未按照市局的规范要求填写等。2、要求定点医疗机构认真对照宿州市基本医疗保险基金检查问题指南，明确自查要求，力争做到查实、查真、查到位。通过加大宣传力度，督促引导定点医疗机构把自查自纠作为一次整改、规范医保结算业务的绝好契机，并且再次向各医疗机构主要负责人强调纪律要求，要求他们提高政治站位，自觉把自查自纠工作与党风廉政建设、扫黑除恶斗争的要求结合起来，认真查摆自身问题。3、要求医共体牵头单位按照市局督导要求，进开展以账户管理制度是否健全，基金拨付审批制度是否完善，自查审计整改是否到位，是否存在侵占挪用、违规使用医保基金违法违规行为等为重点内容的自查自纠工作。（三）强化检查督导，推进自查自纠工作要求落实落地。5月份以来，我局持续增加对医疗机构的稽核频次，形成高压严管态势，倒逼医疗机构严肃对待自查自纠工作。工作开展以来，我局积极动员，组织稽核人员、医共体骨干人员和第三方专家对定点医疗机构开展大排查，帮助医疗机构更好的开展自查自纠工作。1、对全县乡镇医院以上（包含乡镇医院）公立医院以及全部民营医院开展拉网式排查，主要检查各定点医院HIS系统中的项目对照情况，药品、诊疗项目及医用耗材价格情况,医院病人病历情况以及病人在床情况等，并把检查中发现的问题逐条列出，认真梳理并形成问题清单。2、和医院的主要负责人及业务骨干开展座谈，将梳理出来的问题反馈给医疗机构，要求医疗机构对照问题清单，举一反三，查一查自身是否还存在其他问题，并要求医疗机构对发现的问题即知即改，主动配合经办机构退回违规费用。三、工作成效1、定点医疗机构：工作开展至今，我局共收到34家医疗机构上报的自查台账XX余份，拟追回医保基金共计XX元。自查出的问题共计X大类，XX小类，其中不合理收费问题合计XX,串换收费问题合计XX元，不规范诊疗问题合计XX元，虚构服务问题合计XX元，其他问题合计XX元，医用耗材违规问题合计：XX元。2、医共体账户：I、医共体专用账户未建立相关制度，制度未上墙，人员岗位责任不明确，账户安全存在隐患；II、医院对自查自纠工作工作不够重视，未充分开展教育、宣传、培训活动，未留存相关图片和会议资料并及时建立档案。我局已责令两家医共体牵头医院认真对照市局督导要求和自查问题清单，开展医共体医保基金专用账户整改完善工作，并要求及时反馈整改情况，现已整改完毕。3、经办机构：经自查，“两中心”存在稽核力度和稽核频次不足的情况，我局要求经办机构切实履行协议管理责任,把好审核关，并进一步健全内控制度；并要求稽核单位按照市局要求规范稽查卷宗。四、梳理总结，规范归档全面总结专项治理工作，查找医保基金监管的风险点和薄弱环节，总结好的经验、好做法，分析制定下一步工作对策，进一步建立健全医保基金监管机制。明确专人负责专项治理台账的收集整理、汇总和归档工作，并按照双周报制度及时向市局报送专项治理行动进展情况报表。五、下一步工作我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照国家和省、市统一部署，认真研究分析此次医保基金专项治理自查自纠工作成果，创新监管方式方法，持续严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。医疗机构医保违法违规行为专项治理情况报告今年以来，县医保局根据县委、县政府要求及上级主管部门部署，持续推进打击欺诈骗保专项治理工作，长期以来形成的“医疗乱象”得到遏制，医疗服务行为逐步规范，医保基金安全进一步得到保障。XX月初以来，在日常检查、随机抽查、季度评审、重点核查的基础上，启动了年底前全覆盖检查，现场核查了XX家医疗机构。XX月XX日媒体曝光太和县多家医疗机构骗保后，根据上级统一部署，进一步完善检查方案，突出排查重点，抓好定点医疗机构专项治理“回头看”和违规问题专项排查。现将有关情况汇报如下：一是强化宣传培训，营造专项治理社会氛围。统一制定宣传内容，县、乡（镇）、村（社区）三级和相关部门联动开展以“一条例两办法”为主要内容的集中宣传活动。在官微官网先后推送XX期次宣传内容，制作宣传展板XXX块、发放宣传折页X万余份、解答群众咨询XXXX余人次。组织乡镇医保办和“两定”机构XXX人参加医保法规政策暨党风廉政建设培训，营造知法、守法、护法的良好氛围。二是强化督导指导，确保自查自纠取得实效。组织各医疗机构对出院病历进行自查。制定督导方案和督导表，邀请派驻纪检监察组负责同志参与，先后对全县XX家定点医疗机构进行全覆盖式现场督导检查。针对督导发现的问题，书面反馈问题XX条次，进行提醒提示并指导整改。自查期间，各定点医疗机构自查上报医保违规合计XXXXX人次，违规医保基金累计XXX.XX万元。三是强化调度约谈，推动专项治理有序开展。联合县卫健委、派驻纪检组先后X次召开工作推进会,对今年第一季度医保基金运行情况进行分析，通报专项治理督导检查中发现的突出问题，总结专项治理工作开展情况，对下一步工作进行安排部署。对督导期间发现问题比较严重的X家定点医疗机构主要负责人和相关人员进行约谈，分析问题成因，强化思想认识，明确整改时限和处理举措。四是强化部门协作，强化基金监管结果运用。继续推行“三随机两必查一公示一公开”监管方式，核查举报案件X起，迅速落实审计部门X次移交的部分定点医疗机构医保违规问题，合计追回并拒付医保基金XXX万余元。对X家医疗机构暂停医保基金结算服务，向公安部门移交一起。根据督导、举报核查发现问题，向卫健委发放建议函X份，卫健委及时组织人员进一步核查，暂停一家医疗机构执业资格。五是强化智能监控，锁定疑似违规线索。在全县定点医疗机构全面推行医保智能监控，由事后处罚变为事前提醒、事中监控，按月筛查核实处理，目前已通过监控系统拒付医保基金XX余万元。提请市医保部门对XXXX年全县定点医疗机构医保违法违规行为进行大数据筛选，待相关医疗机构核对后，依据法律法规和服务协议进行处理。六是强化台账管理，督促整改落实到位。对县医保局组建以来至XXXX年XX月底，经各级医疗部门现场检查、群众信访举报、医疗机构自查自纠确定的违法违规违约问题,建立台账和问题清单XXX条，明确责任单位、责任人员、整改时限。将台账下发至各定点医疗机构，要求制定整改方案，明确工作措施、责任人和完成时限。建立分片包干制度，由县医保中心X名稽查人员，分别负责联系，督促跟踪落实。医保基金违法违规问题专项整治进展情况的报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委第五巡察组对社保基金开展了专项巡察。XXXX年X月XX日市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。-V强化政治担当，严格履行整改主体责任局党组高度重视市委第五巡察组反馈的问题，把整改工作作为当前一项严肃的政治任务来抓，努力通过巡察整改推动医保事业长远发展。（一）深入领会精神，统一思想认识。X月XX日巡察反馈会后，局党组立即围绕巡察反馈意见和市委巡察有关工作要求进行了专题学习讨论，并就做好巡察整改工作进行了研究部署，直面问题不足，深入反思检查，以坚决的态度、有效的办法、果断的措施，不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。（二）加强组织领导，压实整改责任。局党组切实承担起巡察整改主体责任，成立了由局党组书记、局长XX任组长，局党组副书记、副局长XXX任副组长，局机关各科室（中心）负责人为成员的巡察反馈问题整改工作领导小组。局党组书记认真履行巡察整改第一责任人职责，先后X次主持召开党组会议和专题调度会议，研究落实巡察整改任务，统筹抓好巡察整改工作。党组成员按照职责分工，主动认领问题、主动承担责任、认真落实整改，形成了有效的整改合力。(三)细化整改措施，明确整改任务。局党组紧紧围绕巡察反馈意见和巡察整改工作要求，认真学习领会，深刻剖析原因，坚持做到举一反三，逐条逐项研究整改措施，制定下发了关于落实市委第五巡察组社保基金专项巡察反馈意见的整改方案。针对巡察反馈的问题，形成了整改任务清单,逐条研究整改措施，明确了责任领导、责任科室(中心)、责任人和整改时限，切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位、制度机制到位。巡察反馈的XX个具体问题，已完成整改X个，基本完成X个，长期坚持整改X个。二、坚持问题导向，稳步推进整改工作落实X.未按规定将考核结果与预算安排有效挂钩。整改措施：X.制定了XX市定点医疗机构年度考核、清算暂行办法。办法中明确了年度考核的组织、考核的项目内容及分工、各考核项目的评分标准、考核总分与年度清算的关联情况、清算办法、清算前提、清算方法等内容，从制度上确立了对定点医疗机构考核、住院医疗费用年度清算的规范化流程。X.针对某两家医院年度指标确定的问题，分别就XXXXXXXX>XXXX三年这两家医院的费用发生情况做了梳理整治，并做出了简要说明。通过定点医疗机构考核、清算办法的制定，在制度、程序上杜绝这该类情况的再次发生。X.医保基金年度结算缺乏制度规范。整改措施：为加强对医疗机构的医保基金结算管理，制定了XX市定点医疗机构年度住院费用清算谈判暂行办法。办法中确定了谈判时间、谈判人员及分工、谈判内容及流程、谈判结果，确立了谈判程序的规范性。X.违反规定挪用、支付、返还医保基金。整改措施：X.对提前拨付给某医院的医保基金已经从XXXX年当年的补偿款中进行了抵扣，此后再无提前拨付医保基金的现象。X.对少数死亡人员停保不及时。整改措施：X.收集了社保、民政、卫健、残联等四个部门的历史死亡人员数据，比对系统里所有参保数据，对还没停保的人员进行了暂时停保处理；X.制定了企业改制人员死亡停保管理暂行规定，明确定时收集相关死亡数据，及时进行停保处理。X.医疗监管信息系统作用发挥不充分。整改措施：医保新平台于X月XX日正式在XX上线。省局于XX月X日至X日上线了医疗保障智能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统