镇雄县银山矿业有限责任公司“6·4”一般运输事故调查报告.docx

镇雄县银山矿业有限责任公司“64”一般运输事故调查报告2023年6月4日15时26分，镇雄县银山矿业有限责任公司柳林煤矿（以下简称“柳林煤矿”）发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失183.9万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例矿山生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规规定，2023年6月5日，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同镇雄县能源局、公安局、应急管理局、总工会等单位成立了镇雄县银山矿业有限责任公司“6.4”一般运输事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请镇雄县纪检监察机关介入，对该起事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过''的原则，经过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。一、事故相关单位概况（一）公司概况镇雄县银山矿业有限责任公司2005年4月29日在云南省镇雄县注册成立，下属柳林煤矿1处煤矿，统一社会信用代码为915306277928583385,营业执照长期有效。企业类型为有限责任公司，民营企业，注册资本伍佰万元。营业期限为长期，法定代表人为郭某祥，经营范围包含煤炭开采、销售。（二）矿井概况1 .煤矿基本情况柳林煤矿属建设煤矿，位于镇雄县中屯镇郭家河村境内，井田面积6.1191k11）2,2020年开工建设至今，建设规模30万吨/年，服务年限48.6年。采矿许可证号为C5300002009041110012967,有效期至2023年12月14日。可采©5晨以两层煤，工业储量4484万吨，可采储量2041.2万吨。2 .建设项目审批情况柳林煤矿建设工程手续齐全有效。2018年12月24日取得了昭通市能源局关于镇雄县银山矿业有限责任公司柳林煤矿资源整合技改项目一期工程30万吨/年建设项目初步设计的批复（昭煤复技（2018）94号）,2019年4月10日取得了云南煤矿安全监察局关于镇雄县银山矿业有限责任公司柳林煤矿资源整合技改项目一期工程安全设施设计的批复（云煤安技装（2019）39号），2020年3月4日取得开工备案回执，建设工期至2024年1月22日,按高瓦斯、容易自燃煤层（I类）、水文地质类型中等、煤尘无爆炸性设计。2023年4月6日，柳林煤矿经镇雄县能源局批复同意恢复建设。3 .机构设置及人员配备情况柳林煤矿法人代表为郭某祥，配备了五职矿长和掘进、地测、机电、通风、防治水技术人员，其中掘进、地测、机电、通风技术员由施工单位人员兼任，煤矿未单独配备。设置有安全科、生产技术科、通风科、机电运输科、地测防治水科、调度监控中心、综合办公室、环保职业卫生科、安全培训科、兼职矿山救护队等10个安全生产职能科室，其中机电运输科、安全培训科、地测科科长由施工单位人员兼任。4 .建设进展情况柳林煤矿目前处于建设工程一期阶段，开拓方式为斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、回风斜井3个井筒，其中主斜井已施工430m,副斜井已施工437m,回风斜井已施工382m；主斜井、副斜井和回风斜井掘进工作面均配备FBDN&6.02×30型对旋式局部通风机，铺设800风筒供风；地面建有一座IOkV临时变电站，供电取自泼机变电站，作为地面提升绞车、压风机、三个井筒局部通风机供电及井下动力电源；井筒建设期间均采用JTPB-L6x1.2型提升绞车配合单侧曲轨侧卸式矿车运输；装备一套KJ90X型煤矿安全监控系统，设置3个KJ90-F16(C)型分站，每个分站可接入16台传感器。5 .事故其他相关情况(1)安全教育培训情况。2023年，柳林煤矿共开展2期新入职职工培训，第一期培训时间为2月4日至13日，共培训39人；第二期培训时间为4月20日至J29日，共培训49人。5月24日后新入职的12名工人未开展岗前培训，入井作业时冒用他人人员位置监测系统标识卡、冒签他人姓名入井，其中，林某顺（死者）携带已离职人员崔稳柱的人员位置监测标识卡、吴昌金携带已离职人员顾由唐的标识卡，吴长东和李禄俊携带本人标识卡。日常培训未针对提升运输方面存在的风险组织安全培训，以班前会强调安全注意事项代替安全培训。（2）事故相关规章制度建设及落实情况。柳林煤矿制定有柳林煤矿机电运输管理制度柳林煤矿煤矿安全生产奖惩制度柳林煤矿行车不行人制度等制度，煤矿未按制度要求开展机电设备维护检修，未对从业人员违章行为进行处罚，井下职工违章扒车行为时有发生。（3）事故相关隐患排查治理情况。煤矿自2023年4月7日复建以来开展各类隐患排查9次，反复查出主、副、回风斜井轨道间隙大、轨道弯曲、轨面不平、轨间肝石堆积等提升运输方面问题8条，隐患整改不彻底。（三）施工单位基本情况施工单位安徽中掘建设工程有限公司（以下简称“安徽中掘”）持有矿山工程施工总承包壹级资质证书，有效期至2023年12月31日。2020年11月，柳林煤矿与安徽中掘签订了镇雄县银山矿业有限责任公司柳林煤矿资源整合技改项目一期井巷建设合同和镇雄县银山矿业有限责任公司柳林煤矿资源整合技改项目一期井巷施工安全协议书，规定了双方工程施工及安全管理责任。2023年，安徽中掘柳林煤矿项目部配备了安全管理人员9人，编入柳林煤矿各职能科室进行管理，兼职煤矿掘进、机电、通风、地测技术员及机电运输科、安全培训科、地测科科长，未单独设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员、建立相关安全生产管理制度。工人由项目部招聘、管理，项目部与其签订劳动合同并购买工伤保险。（四）监理单位基本情况监理单位山西省煤炭建设监理有限公司具备矿山工程监理甲级资质证书，有效期至2024年7月18日，派驻3人开展日常监理业务。因涉及监理服务费用纠纷，监理单位自2023年4月起中止监理服务。（五）事故地点概况事故发生在距离回风斜井井口35InI处，截至事故发生时回风斜井已掘进382m。回风斜井井口标高+142L6m,采用钻爆法施工工艺、U型钢架棚配合全断面喷浆支护，喷浆滞后迎头24m,巷道坡度22。，巷道断面为半圆拱，净断面积1L4811回风斜井掘进工作面运输方式为轨道运输，提升绞车型号为JTPB-1.6x1.2,采用60Omm轨距的30kgm型铁轨、ZWY-120/55L型履带式挖掘装岩机以及容量为3.33m3的单侧曲轨侧卸式矿车（长3.08mX宽1.5mX箱高1m,轴距L5m,底座长3.58m）配合运输。现场勘查时，矿车车厢向左帮（面向掘进迎头方向，下同）侧翻90。，斜跨在左侧轨道上，该轨道道面有划痕，划痕初始位置距离矿车后排车轮轴1.5m,左右轨道面高差5.8Cm（右侧轨道高、左侧轨道低）。躲避胴室和提升信号装置位于矿车下方5.5m处。二、煤矿安全监管情况（一）驻矿监管组镇雄县能源局在柳林煤矿设置了驻矿监管组（组长吴某，成员乔某华、熊某、邓某、李某），镇雄县中屯镇人民政府派驻武邵忠负责煤矿日常安全监督检查工作。监管组3月1日至6月2日期间下达了隐患整改建议书12份，排查隐患80条，未发现煤矿及施工单位人员配备不足的违法违规行为。监管组每月制定有驻矿下井排班表，6月4日早班吴某未按照下井排班表下井检查，早班无驻矿人员下井；2023年6月2日至4日武某忠休班不在矿，事故发生后到矿补填驻矿监管日志。（二）泼机片区能源所镇雄县能源局泼机片区能源所负责柳林煤矿日常监管。2023年2月13日至6月4日，片区能源所到柳林煤矿检查、技术指导29次，查出安全隐患81条，下达执法文书8份，出具复查意见书6份，剩余2份执法文书提出安全隐患正在整改中。三、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2023年6月4日7时10分，柳林煤矿机电副矿长孙某军、项目部安全副经理朱某近和采掘技术员杨超虎共同组织召开早班班前会，主斜井、副斜井和回风斜井当班所有作业人员14人、3名瓦检员、1名安全员以及3名机修工参加。回风斜井当班入井7人，工作包括打眼放炮、支护以及排肝。7时30分，回风斜井施工队当班班长林某顺（死者）带领本班作业人员李禄俊、吴昌金和吴长东入井作业。回风斜井掘进施工负责人雷某新安排挖掘装岩机（以下简称“装岩机”）司机莫若胜14时入井装岩排肝。回风斜井作业人员入井后首先施工下部炮眼，9时23分，炮眼施工完毕。10时27分，井下作业人员（含民爆公司人员）全部升井，井下装药量36.3kg、电子雷管75发；10时28分，回风斜井放炮完毕。11时00分，李禄俊、林某顺和吴昌金3人二次入井进行支护作业，吴长东在井口发送信号运送物料后，于11时21分二次入井协助支护。14时23分，装岩机司机莫若胜入井进行装岩作业。林某顺安排吴长东升井到井口负责发送运输信号，吴昌金、李禄俊负责装岩机电缆管理，林某顺负责井下信号管理。当班一共装岩3车，第二车装岩完毕后，李禄俊先行升井。15时20分，当班最后一车肝石装车完毕，吴昌金升井。15时26分06秒，林某顺利用工作面的打点信号器发出提升信号；15时26分16秒，矿车启动；15时26分24秒，当矿车经过林某顺时，林某顺从侧方扒乘矿车出井；15时26分33秒，当矿车运行至距离迎头约31m处时，矿车突然失稳向左帮侧翻90。将林某顺挤压在巷帮。（二）事故救援经过事故发生后，正在向井口行走的吴昌金和坐在装岩机驾驶位的司机莫若胜听到异响及林某顺的呼救后立即前往查看，发现林某顺被矿车挤压在巷道左帮，矿车压住双腿，散落的肝石覆盖在其上半身。吴昌金和莫若胜随即对林某顺展开救援，将林某顺身上覆盖的肝石清理后，由于无法挪动矿车，15时33分，吴昌金向矿调度室电话汇报事故情况，请求救援。柳林煤矿矿长李某山接报后，立即停止了三个井筒掘进作业，组织人员到事故地点开展救援。16时OO分，林某顺被众人从矿车下救了出来，此时林某顺尚有意识。16时26分，众人将林某顺抬至回风斜井口，用皮卡车送往镇雄县人民医院抢救。17时31分，经镇雄县人民医院抢救无效后宣布林某顺死亡。（三）事故信息报送情况事故发生后，15时33分，井下作业人员向煤矿调度室报告了事故情况。15时37分，柳林煤矿矿长李某山当面将事故情况向驻矿安监组组长吴某（此时吴某正领灯准备下井）汇报，说井下有人受伤，吴某安排驻矿安监员李壹和乔寿华立即下井参加救援；16时09分，吴某了解完事故现场情况后向镇雄县泼机片区能源所干部吴长兴（柳林煤矿挂矿人员）报告事故情况；16时24分，吴长兴向镇雄县泼机片区能源所所长韩一尊电话报告说柳林煤矿回风斜井发生矿车侧翻事故，有人受伤；16时26分，韩一尊向镇雄县能源局副局长张勇和局长陶绍林先后汇报了事故情况。张勇和陶绍林接报后先后安排了救援、核查以及现场保护等事宜，陶绍林于17时09分、17时34分、18时08分和18时18分别向镇雄县政府、镇雄县安委办、云南局执法四处和昭通市能源局电话报告了事故情况并安排专人按程序书面上报。19时29分，镇雄能源局将事故传真卡报告至云南局。（四）事故善后情况镇雄县人民政府组织有关单位成立了善后工作组，按照国家和云南省有关规定积极稳妥开展了善后处理工作，做好了遇难职工家属思想工作，积极协调赔偿事宜，善后处理工作及时有效。（五）事故应急处置评估本次事故应急处置迅速有效，及时将遇险人员运送出井送往医院抢救，煤矿和安全监管部门按规定上报了事故，没有发生负面舆情，矿区社会秩序稳定。四、事故发生的原因和性质（一）事故直接原因作业人员违章扒乘运行的矿车，经过事故地点时，由于轨道道面高差5.8cm,矿车重心失稳侧翻导致事故发生。（二）事故间接原因1.煤矿层面：（D安全培训不到位。一是2023年5月24日以后新招录的12名工人未进行安全生产教育和培训即安排入井作业；二是以班前会代替日常安全培训，未针对矿井提升运