旬阳市贡锑工业公司公馆贡锑矿_11.21_一般高处坠落事故调查报告.docx

旬阳市汞睇工业公司公馆汞睇矿"11.21"一般高处坠落事故调查报告2023年11月21日10时45分，旬阳市汞睇工业公司公馆汞铀矿在停产期间发生一起因工人井下安装安全通道铁梯时高处坠落的事故，造成2人经抢救无效死亡。事故发生后，安康市应急管理、旬阳市应急管理局按有关规定及时将事故信息上报省应急管理厅、国家矿山安全监察局陕西局，安康市应急管理局主要领导、分管领导立即赶赴事故现场，指导救援和善后工作。安康市委、市政府主要领导及相关分管领导分别作出批示。安康市政府决定对该起事故提级调查。11月22日，安康市政府成立了由市应急管局牵头，安康市纪委监委、检察院、公安局、人社局、自然资源局相关人员和非煤矿山专家组成的11.21”事故调查组，进驻旬阳市依法开展事故调查。事故调查组依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）矿山生产安全事故报告和调查处理办法等安全生产法律法规的相关规定，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、查验资料、座谈了解等方式，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并依法对事故相关责任单位及责任人做出了处理建议，提出了整改措施。现将事故调查情况报告如下。一、事故相关情况（）事故企业情况1.建设单位：旬阳市汞镇工业公司成立于1989年7月4日。现法人代表：刘庭江，注册资金：40万元，企业类型为内资企业法人，经营范围：汞镯矿产资源开发，矿产品销售，百货、矿业机械。统一社会信用代码91610928664104160M。该企业采矿许可证于2020年由安康市自然资源局核发，有效期2020年11月24日三2023年11月24日（编号C6109002010123120100961）o生产规模5万吨/年。安全生产许可证于2023年由省应急管理厅核发，有效期2023年5月12日至2025年3月31日（编号：陕FM安许证（2023）0084号）。许可范围：南矿带1#,北矿带1#地下开采。该公司现有工作人员50人。其中，管理人员11人，工程技术人员8人，环保专干2人。目前处于停产状态。2.施工单位。旬阳县翼腾伟德工程有限公司。该公司成立于2018年1月18日，法人代表：乔伟，注册资金：3360万元，企业类型为有限责任公司（自然人独资）,经营范围为一般项目：机械设备租赁、土方石工程施工；许可项目：各类工程建设活动、建筑劳务分包、消防设施工程施工、道路货物运输（不含危险货物）,统一社会信用代码91610928MA70NNJ68X。旬阳县翼腾伟德工程有限公司于2023年9月30日与旬阳汞锌工业公司签订非煤矿山外包工程安全生产管理协议，有效期为2023年9月30日至2024年9月30日，主要从事汞睇工业公司汞锦矿地下采矿工程施工。（二）事发矿山情况事发的公馆汞睇矿为旬阳市汞睇工业公司下属矿山，开采矿种为汞矿。该矿山共分为5个独立的生产系统，分别为北矿带1#系统、北矿带2#系统、南矿带1#系统、南矿带2#系统、南矿带3#系统。行政区划隶属旬阳市小河镇管辖，事发为北矿带1#系统。2023年8月19日，安康市生态环境局旬阳分局会同省生态环境厅对该采矿项目进行了执法检查，发现该矿在未取得年产5万吨环境影响评价手续的情况下，擅自开工建设的问题，2023年10月12日安康市生态环境局旬阳分局下达了责令停止建设通知书（安环旬发（2023）113号）,责令旬阳市汞睇工业公司立即停止建设，同时将该责令停止建设通知书抄送旬阳市自然资源局、应急局、小河镇人民政府、旬阳市生态环境保护综合执法大队。2023年11月4日，旬阳市应急管理局聘请非煤矿山专家对该矿开展隐患排查，并于11月10日向该矿下发了关于对事故隐患进行督办的通知，要求停产整改。经调查询问、调取事发矿山民爆物品使用和用电情况显示，该企业2023年无组织井下生产（开采）迹象。（三）事发矿山项目情况1.项目概况（1）项目名称：旬阳县汞铺工业公司公馆汞睇矿北矿带1#系统地下采矿工程;(2)法人单位：旬阳县汞睇工业公司；(3)建设地点：旬阳市小河镇；(4)生产规模：共5万吨/年(北矿带1#系统为4万吨/年)；(5)开采方式：地下开采；(6)开拓方式：平胴一溜井开拓；(7)开采矿种：汞矿；(8)采矿方法：浅孔留矿法；2 .项目背景公馆汞铺矿始建于1988年10月，由矿山自行设计，利用原勘探平碉工程进行采矿，设计生产规模1.8万吨/年。由于产业政策变化及矿山发展需要，2015年5月企业重新核实资源量并提交了陕西省汞睇工业公司资源储量核实报告，2015年6月由安康市国土资源局予以备案。2016年8月11日取得新的采矿许可证，生产规模为5万吨/年。2016年12月由陕西九州安全评估咨询有限公司编制了安全预评价报告，2017年3月由中北工程设计咨询有限公司编制了初步设计及安全设施设计，2017年3月31日通过了原安康市安全生产监督管理局组织的设计审查(安市安监管函【2017】73号)，并批准开工建设(安市安监管通字【2017】18号)。北矿带1#系统1325m-1475m在施工过程中发现矿石品位低，接近地表，岩石结构不稳，经原旬阳县国土资源局同意，北矿带1#系统(1325m-1475m)以上资源暂不利用。在征得原设计单位同意，2018年7月企业委托陕西宇泰建筑设计有限公司编制了旬阳县汞睇工业公司公馆汞睇矿南矿带1#和北矿带1#系统安全设施设计（变更），于2018年12月14日通过了原安康市安全生产监督管理局组织的设计审查（安市安监管函2018342号）。该项目由温州锐峰矿山建设有限公司承建，西安煤炭建设监理中心对施工过程进行监理，2017年4月2日开工建设，2018年11月30日全面竣工。2018年12月委托咸阳诚信安全技术服务有限公司编制了旬阳县汞铺工业公司公馆汞锦矿南矿带1#系统、北矿带1#系统地下采矿工程安全设施验收评价报告，2019年1月18日通过安全设施竣工验收。2019年4月15日取得安全生产许可证，编号：（陕安）FM安许证0021,发证机关：安康市应急管理局，有效期至：2022年4月14日，许可范围：南矿带1号系统和北矿带1号系统；2023年5月12日取得安全生产许可证，编号（陕）FM安许证20230084号，发证机关:陕西省应急管理厅，有效期至：2025年3月31日，许可范围：南矿带1号系统和北矿带1号系统。3 .开采现状设计北矿带1#系统采用平胴一溜井开拓，自上而下设置1325m回风平胴（PD26）、1265m盲中段、1210m中段、1155m盲中段、1100m盲中段、1045m盲中段、985m主运输中段。目前已施工有985m主运输平碉、121Om中段、1265m盲中段和1325m回风巷，现主要生产中段为121Onl中段。主运输平胴后由3t电机车牵引翻斗式YFeO.5（6）矿车运出地表卸载。FKCDZ（DK45）-6No12型主风机安装在1325m回风平胴口。（四）死亡人员基本情况丁仕良，男，汉族,现年52岁，1971年6月29日出生，身份证号码：612429197106294273,户籍地：陕西省旬阳市小河镇铁厂村54号。李富祥，男，汉族，现年46岁，1977年1月9日出生，身份证号码：61242919770109425X,户籍地：陕西省旬阳市小河镇铁厂村76号。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2023年11月21日，旬阳县翼腾伟德工程有限公司公馆汞睇矿项目部在开完早会后，安全生产矿长郭正勇安排当天代班班组熊英富（代班）、丁仕良、李富祥三人巡查、检修旬阳市汞睇工业公司北1#系统985矿洞内设备设施情况，未安排安全员陪护下井。8时40分左右，熊英富、丁仕良、李福祥三人佩戴安全帽、携带铁质梯子和检维修工具进入985矿洞内进行巡查，准备检修一处风井，途径1045中段天井处必须跨过一处溜矿洞，但该溜矿洞上侧梯子缺失。随即三人准备在该处悬挂梯子，三人商量由熊英富去取铁梯，丁仕良、李富祥二人先处理天井底板黄泥，待铁梯取来后对梯子进行安装固定。丁仕良、李富祥二人（均未佩戴安全带）在处理天井底板黄泥过程中，由于斜井坡度较大，又有渗水，斜井底板一块约20Cm泥块脱落砸中正在清理天井底板黄泥的李富祥，李富祥被泥块砸中后拖带着丁仕良一同跌落坠入溜矿井旁边的废弃探矿的井底。（二）事故救援情况事故发生后，熊英富见丁仕良、李富祥二人跌入井底后，迅速下往井底查看两人情况，将两人扶起靠至墙边后立即打电话进行呼救。旬阳县翼腾伟德工程有限公司负责人罗培智在9时30分左右接到救援电话，迅速安排人员前往核实、救援，10时30分左右其将此情报告旬阳市汞睇工业公司驻公馆矿矿长熊英贵，熊英贵到现场核实后于11时左右将此事报告公司法人刘庭江，因刘庭江电话未能打通，随即向公司办公室主任黄小虎报告，后由黄小虎面报刘庭江。10时左右，当地群众杨武东等六人陆续赶到事发现场，将丁仕良、李富祥二人从矿洞内救出，分别送往安康市中医院和镇安县医院进行抢救。因伤势较重，丁仕良、李富祥先后于当日20时02分、20时35分经抢救无效死亡。（三）善后处置情况事故发生后，市委市政府高度重视。市委副书记、市长王浩，市委副书记、副市长高晶华，市委常委、副市长陈晖分别对事故处理和善后工作作出了批示要求。11月22日省应急管理厅副厅长田斐一行于赶赴事发现场，指导做好善后处置、事故调查、开展全市非煤矿山领域安全生产督查检查等工作。11月27日国家矿山监察局陕西分局副局长申旭平召开视频会议，传达了省委常务、副省长王晓对事故的批示要求，听取安康市应急管理局和旬阳市政府有关情况汇报，就事故调查和非煤矿山监管工作提出要求。11月28日，国家矿山安全监察局陕西局一级巡视员刘誉一行来到旬阳市，查看了事发现场，对旬阳市非煤矿山监管工作进行督导检查，指导事故调查工作。11月22日上午，安康市政府召开全市安全生产警示紧急视频会议，听取旬阳市关于事故有关情况的汇报，通报了市级党政领导包抓安全生产工作和全市非煤矿山工作情况，并对下一步安全生产工作进行强调部署。事故发生后，旬阳市汞睇工业公司积极配合事故调查处理工作，迅速筹集资金做好善后工作，分别于2023年11月22日、24日与两名死者家属达成协议，善后工作处理完毕。三、事故现场勘查情况根据批准的安全设施设计，该矿回风井为阶梯状，自上而下有：1325m-1210m>1210m-1155m>1155m-1100m>1100m-10451045m-985m共5个中段。本起事故发生在7172号勘探线之间、1100m-1045m回风天井与1045m盲中段交汇处（见事故位置示意图）。tWUUI经事故调查组专家现场勘查，1100m-1045m回风天井断层、裂隙较发育，裂隙中碎石、粉质粘土等遇水软化成泥质状，回风井底板多处被黄泥覆盖。1100m-1045m回风井倾角近60o,1045m水平以下废弃探矿井井深约20m,倾角近80。,1450m中段平巷与回风井交汇处井口未设防护栏和安全网，作业点距井底（坠落基准面）深约21%作业人员丁仕良、李富祥在未佩戴安全带的情况下处理天井底板黄泥，准备悬挂梯子。由于斜井坡度较大，又有渗水，斜井底板约20Cm粒径的块状泥团脱落，砸中正在作业的丁仕良和李富祥，致使二人坠入旁边废弃的探矿井底。四、事故损失情况。本次事故造成丁仕良、李富祥2人死亡，直接经济损失275万元（主要有丧葬费、抚恤金、其他善后处理费用）。五、事故发生的原因（1）直接原因经调查分析，本起事故的直接原因是：旬阳县翼腾伟德工程有限公司在未向监管部门和旬阳市汞铺工业公司报告的情况下，擅自组织三名工人下井开展检修，在未佩戴