宣威市来宾顺发煤业有限公司徐屯井“11·25”顶板事故调查报告.docx

宣威市来宾顺发煤业有限公司徐屯井“1125”顶板事故调查报告2019年11月25日15时37分，宣威市来宾顺发煤业有限公司徐屯井发生一起顶板事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失155.14万元。事故发生后，煤矿未按规定时限要求上报事故情况，至2019年11月26日10时07分，煤矿矿长向宣威市能源局报告事故情况。宣威市能源局接到事故报告后，立即向宣威市人民政府、云南煤矿安全监察局曲靖监察分局（以下简称曲靖监察分局）等部门报告。曲靖监察分局接到事故报告后，立即安排人员赶赴事故现场，了解事故情况及救援经过，传达了上级领导的指示批示精神，对事故调查、善后处理和下步工作提出了具体要求。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，2019年11月27日，由曲靖监察分局牵头，会同曲靖市能源局，宣威市能源局、应急管理局、公安局、总工会，并邀请宣威市纪委监察委派员参加，依法成立了宣威市来宾顺发煤业有限公司徐屯井力1.25”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设直接原因组、间接原因组、应急评估组和综合组。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依法开展事故调查工作。经过现场勘察、调查取证、查阅提取相关资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施。一、事故单位概况（一）宣威市来宾顺发煤业有限公司概况宣威市来宾顺发煤业有限公司，属自然人独资的有限责任公司，位于云南省曲靖市宣威市来宾街道徐屯村，于2001年11月14日成立，在宣威市市场监督管理局登记注册，注册资本58万元整，统一社会信用代码为91530381217292518Y,营业期限为2001年11月14日至2024年7月30日，法定代表人周峰，下辖宣威市来宾顺发煤业有限公司徐屯井（以下简称徐屯井）。（二）煤矿基本情况徐屯井始建于1990年，位于云南省曲靖市宣威市来宾街道徐屯村委会何屯村，地理坐标为104。133104。1248,北纬26。20,09"26。2-06”,矿区面积2.184101?0徐屯井于2012年12月完成3扩15万吨/年项目投产，矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯，水文地质类型为简单，目前为正常生产矿井，可采煤层为B"、B?煤层，煤层自燃倾向性均为III类不易自燃，煤尘均具有爆炸危险性。煤矿证照齐全，采矿许可证（证号：C5300002008101120002419）有效期至20至年10月29日,安全生产许可证（证号：（滇）MK安许证字（2005）0116号）有效期至2020年5月5日。矿井2018年安全生产标准化等级评定为三级。煤矿配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、技术、机电的副矿长和相关专业技术员，设置了技术科、通防科、安全科、机电科等安全生产管理科室。煤矿采用“三八”制作业，早班8时至16时，中班16时至24时，夜班24时至次日8时。1.开采系统：矿井采用斜井开拓，布置有3条井筒，即主斜井、副斜井和风井。划分为两个水平（+18Iom水平、+1735m水平），现生产水平为+1735m水平，井下布置有3312采煤工作面检修作业点、+1765m西翼回风巷掘进工作面检修作业点和+1735m水平B.3煤层东翼运输巷检修作业点。2,通风系统：矿井采用中央并列式通风，通风方法为机械抽出式，主斜井和副斜井为进风井；风井为回风井。风井安装了2台主要通风机（型号：FBCDZN0140,1台工作，1台备用。回采工作面形成全负压通风，掘进工作面选用局部通风机供风。3 .安全监控系统：矿井装备了一套KJ90NA型安全监控系统和一套KJ128A型人员位置监测系统，设立了调度监控中心，配备了相关管理人员。同时，煤矿安全监控系统与宣威市能源局监控中心联网进行实时监测监控。4 .防尘、防灭火系统：矿井地面建有2个消防水池，容积均为2（）（）m水源可靠，防尘和防灭火共用一趟供水管路系统，由主斜井采用DN125钢管入井，采用静压供水方式对地面、井下3防尘、防灭火供水，并按规定设置了三通闸阀。煤矿制定了井上下防灭火措施和管理制度，地面和井下消防材料库按规定配备了消防器材。5 .井下排水系统：矿井在+1735m水平布置了主、副水仓，水泵房安装了3台MD280-43x8型耐磨离心泵，分别作为工作、备用、检修水泵，从管子道沿副斜井铺设两趟DN3OO无缝钢管排水管路，将井下涌水排至地面。6 .提升运输系统：主斜井安装提升绞车（型号：JK-2xL520250kw）负责矿井原煤运输任务，安装固定抱索器架空乘人装置（型号：RJZ45-35/1200）运送人员。副斜井安装提升绞车（型号：JTP-1.6×1.5P）下放材料和提升砰石，井下选用CDTX-2.5蓄电池机车牵引KFU-Ll型矿车运输。7、供电系统：矿井地面建设有6kV配电室，实现双回路供电，电源分别来自云南省宣威来宾光明煤电有限公司二号井35kV变电站和和平电力公司桃园35kV变电站。井下在+1735m水平设置中央变电所，向各采掘作业点供电。8 .供水施救及压风自救系统：井下供水施救系统供水水源为地面生活高位水池。在所有采掘工作面和其他人员较集中的地点设置供水阀门。压风自救系统在地面安装2台BLTI20A-8型螺杆式空压机进行供风，压风管路采用DN115钢管由主斜井入井，分管接入各用风地点。9 .通信联络系统：煤矿地面调度室装备了DF-3OOO型数字程控调度机，实现双回路供电，并配有不小于2小时的在线式不间断电源。在地面各办公室和井下采掘作业点、避难胴室、水泵房、中央变电室等地点均设有直通矿调度室的有线调度电话。（三）事故地点情况事故地点位于徐屯井+1735m水平B一,煤层东翼运输巷掘进工作面距掘进迎头4m处。（见图一）+1735m水平B3煤层东翼运输巷位于B"煤层底部，与煤层底板相距4m,伪顶板为灰黑色炭质泥岩，直接顶板为粉砂岩及细砂岩，伪顶板和直接顶板均为复合型顶板，易脱落,厚度均在0.3m-0.5m0该巷道于2019年11月7日开始掘进，作业规程规定：“该巷道为宽2.6m、高2m的矩形断面，支护方式为锚杆锚网，掘进过程中采用前探梁作为临时支护，2019年11月13日中班作业人员设置好临时支护后停止掘进，累计掘进22.6m,工作面迎头有4.6m长巷道未进行永久支护。11月13日夜班至11月22日夜班期间，工作面无人作业，矿井于2019年11月23日早班开始组织人员对该巷道进行检修。严T1735三1水平B3煤层东翼运输巷处进N2£m4fm空顶，厚06m预应垮济¾故地点工距迎头4»,顶板垮落Q6%宽3.1m,Si.82m图一：事故现场示意图事故发生后，经调查组人员现场勘察，事故区域情况如下：工作面迎头处4.6m巷道未进行支护，厚().6m顶板垮落；顶板垮落附近放置有两根长4m的前探梁钢管；朝向迎头方向巷道左侧的巷帮堆放有长5m、高0.8m、宽0.8m的肝石；距工作面迎头4m处散落两块长0.7m、宽0.6m、厚0.13m的肝石；巷道开口处以内18m巷道为锚杆锚网支护，实测为底宽3m、高1.5r11o(四)煤矿安全监管及复产验收情况2019年3月1日和3月7日，原宣威市煤炭工业局分别下发了宣威市煤炭工业局关于2019年煤矿安全生产分组负责监管的通知(宣煤发(2019)3号)和宣威市煤炭工业局关于全市地方煤矿安全生产工作实行包保负责的通知(宣煤安发(2019)10号)文件，成立六个挂钩监管组分片负责煤矿安全监管工作，明确宣威市来宾街道挂钩监管组成员为:挂钩监管组分管领导宣威市发展和改革局副局长蒋怀参、挂钩监管组组长徐永春、来宾街道煤炭安全生产管理所所长孟兆毕，挂钩监管组对所挂钩区域的煤矿开展安全监管工作，督促指导煤矿开展隐患排查治理和风险分级管控，消除事故隐患。徐屯井安全监管包保组组长为余先行，成员高超，其中高超兼任来宾街道煤炭安全管理所会计，包保组对徐屯井安全监管责任全面负责。包保组在挂钩监管组和来宾街道煤炭安全生产管理所所长的领导下开展煤矿安全监管工作。包保组组长余先行于2019年9月1日调离来宾街道煤炭安全生产管理所，截止事故发生时包保组仅有高超一人。矿井于2019年4月16日经宣威市能源局（2019年3月27日宣威市能源局正式挂牌，撤销宣威市煤炭工业局）验收合格恢复生产。截止事故发生时，来宾街道煤炭安全生产管理所及挂钩监管人员共对该矿进行了34次检查。宣威市能源局于2019年11月18日下达执法文书，责令煤矿停止生产进行隐患整改，事故发生时，煤矿处于停产整改隐患期间。二、事故经过及抢险救援、善后和迟报情况（一）事故经过2019年11月25日早班，当班入井人员共计29人，安排在3个作业点检修（+1735m水平B3煤层东翼运输巷检修点，3312机采工作面检修点，+1765m西翼回风巷检修点）。掘进03队负责+1735m水平风煤层东翼运输巷检修作业，当班共出勤4人（班长钱光美，职工何希座、王家红和何维体）。11时，安全副矿长徐永海和03队队长何学位组织4人召开班前会，何学位安排王家红和何希座领用雷管和炸药对+1735m水平B',煤层东翼运输巷断面较小段进行放炮扩巷，具体分工由班长钱光美到作业点8后安排，何学位当班未入井。11时35分左右，钱光美等4人入井,12时左右到达+1735m水平运输巷上山段下口处，钱光美对当班工作作出安排：何维体和何希座到+1765m煤仓处维修水管，他和王家红到距+1735m水平B3煤层东翼运输巷掘进迎头4.6m处去打眼放炮扩帮。分好工后，钱光美和王家红到达掘进工作面，拆除工作面迎头的临时支护后，由钱光美进行打眼放炮，王家红配合。爆破后，钱光美和王家红未及时对爆破后的巷道进行临时支护和永久支护，就与维修水管的何维体和何希座汇合到+1735m水平运输巷上山段设置人行台阶。安设人行台阶至距+1735m水平运输巷上山上口7m时，钱光美安排何维体和王家红到+1735m水平B3煤层东翼运输巷去拿木板继续设置台阶，他和何希座进入工作面清理放炮后的砰石。15时37分，在清理砰石的过程中，+1735m水平凤煤层东翼运输巷掘进工作面掘进迎头以外4.6m长巷道顶板冒落，砸中正在此处清理砰石的钱光美手臂、背部和何希座的头部。（二）事故抢险救援情况正在+1735m水平B3煤层东翼运输巷搬运木板的何维体、王家红听到工作面迎头顶板垮落的声音和钱光美的呼救声后，立即赶到事故地点，当时钱光美手臂受伤站在事故地点；何希座脚朝向工作面迎头躺在巷道内，并且脚上、身上被砰石压住。王家红和何维体立即进行了抢救，将压在何希座身上的肝石清除。何希座被救出时，满脸是血，伤势较重，但人还有意识。何希座被救出后，王家红和何维体立即将何希座背运至主斜井+1735m水平井底车场，于16时23分运送出井。钱光美于15时52分赶到主斜井+1735m水平井底车场打电话向矿调度室汇报事故情况后自行出井。何希座被运送至地面后，煤矿立即将何希座送往宣威市中医院进行抢救。2019年11月25日20时05分，何希座经抢救无效死亡；钱光美被送往宣威市中医院进行救治，伤势较轻。(三)事故善后情况事故发生后，宣威市人民政府组织有关部门和煤矿成立了善后处理工作组，指导徐屯井按照国家和云南省有关规定积极与遇难职工家属进行协商，签定了赔偿协议，妥善处理了善后事宜，目前矿区秩序稳定。(四)事故报告情况事故发生后，煤矿未按规定时限上报事故。11月25日15时52分煤矿调度室接到钱光美的事故报告后立即向何学位报告，何学位立即向矿长纪永海进行汇报，纪永海当天未