多元化财政医疗卫生支出与居民医疗负担——基于CFPS数据的经验分析.docx

第40卷第6期2023年11月经济经纬ECOnomiCSUrVeyVol.40No.6Nov.2023多元化财政医疗卫生支出与居民医疗负担一基于CFPS数据的经验分析樊敏杰，殷强(河南财经政法大学财政税务学院，河南郑州450046)88888888888888888888888888888888888888888888888888摘要利用2010-2020年中国家庭追踪调直(CFPS)面板数据和宏观数据，考察财政医疗卫生支出对居民负担的影响.研究发现:从"补需方"和"补供方”维度来看，两项支出对医疗总费用均有显著的促进效应，且主要体现在住院费用方面。"补需方”有利于降低自付费用进而降低患者医疗负担，而“补供方”则会加重患者的医疗负担.(2)“强基层"对各类医疗费用均呈现出不同的降负效应(3)各分项财政医疗卫生支出分别通过提高患者就诊频次、增加医疗资源和提高疾病防控能力等渠道,进而对医疗费用产生不同影响.研究结论有助于优化财政医疗卫生支出结构，提升医疗卫生资源配置效率，为降低居民医疗负担提供政策依据。关键词：财政医疗卫生支出；补需方；补供方；强基层；居民医疗负担基金项目：河南省软科学研究项目(222400410618)；河南省哲学社会科学规划项目(2022BJJ013)；河南省高等学校青年骨干教师培养计划(2020GGJS116)作者简介:樊敏杰(1986-),女，河南西华人,博士,副教授，研究方向为公共经济与社会保障；殷强(1972-),男，河南罗山人，博士，教授，研究方向为财税理论与政策.中图分类号:F831文献标识码:A文章编号:1006-1096(2023)06-0109-12收稿日期:2023-05-1588888888888888888888888888888888888888888888888888当前我国的财政医疗卫生支出呈现出多维度辐射、多主体流向的特点,概括起来，有以下三个方面：一是“补需方”，财政补贴是医保资金的重要来源，当前国家重点支持以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度，以提高医疗保障的全民性、公平性和高效性;二是"补供方"，即政府对公立医疗机构的财政投入，为公立医疗机构增加人力资本、购置医疗设备与基础设施建设提供资金支持(王增文等,2021);三是"强基层"，即政府关于健全与完善公共卫生服务体系的财政支出，旨在提升居民的疾病预防能力，强化健康意识，降低患病风险，有助于推进并实施预防为主的卫生政策o在具体实践中，我国政府医疗卫生支出占财政总支出的比例从2013年的6.8%上升至2020年的7.1%。其中，"补需方"和"补供方”在财政医疗卫生支出总额中占绝对优势。图1和图2分别提供了2010-2020年财政医疗卫生支出变化趋势及城乡差异情况。近年来，尽管政府对医疗卫生领域的投入持续增长，但医疗资源和公共卫生资源在城乡之间的分布不均衡现象依然突出，农村地区医疗设施短缺、公共卫生体系不完善的局面仍未得到根本改善。这也意味着，如何推动优质医疗资源扩容下沉，引导城市资源向农村薄弱地区疏解，是进一步优化我国医疗卫生资源布局的重点。利用2010-2020年微观调查追踪数据,对财政医疗卫生支出与居民医疗负担的关系进行综合考量。本文的边际贡献是:第一,根据我国实践经验,将财政医疗卫生支出细分为"补需方""补供方""强基层"三个维度进行刻画和衡量，相比于当前学界多从需方和供方的探讨更为全面。第二，利用全国性微观数据分析财政医疗卫生支出对居民医疗负担的影响，并对内在影响机制进行剖析，相比当前多使用宏观数据展开的分析而言，度量更为精确，针对性更强,能够为进一步优化财政医疗卫生支出路径提供更多经验证据o201020122014201620182020'补需方”补供方"a “强基层”图1 我国财政医疗卫生支出:2010-2020年4002010 2012 2014 2016 2018 2020”补需方"（城镇）-“补需方"农村）"补供方"（城便）图2我国财政医疗卫生支出：城镇与农村一、文献回顾与研究假说（一）医疗保障支出根据国际经验，政府在医疗保障体系运行中起着举足轻重的作用o例如，大多数国家通过直接补贴或税收豁免的方式为居民提供参保补贴，在提高参保率的同时也在一定程度上缓解了逆向选择问题（JaSPerSenetal,2013）。即使在市场化程度较高的美国，政府也为部分低收入人群和老年人提供了社会医疗保险和医疗援助。当前，我国以城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险为核心，以城市医疗救助和农村医疗救助为底层依托的社会化医疗保障体系已经建成，基本实现了病有所医的初步目标（申曙光,2017）.随着资金流向的转变，医疗保障逐渐取代公立医疗机构成为了财政医疗卫生投入的最大项目。在新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的筹资结构中，公共财政成为保费的主要来源（华颖,2023）o关于医疗保险与医疗负担的逻辑关系，有学者认为，医疗保险的风险共担和互助共济功能有利于降低医疗服务的相对价格（彭浩然等，2016）,通过风险转移和补偿机制能够有效缓解疾病带来的经济冲击。规范的医保结算机制可以提升医疗资源使用效率，减少医患道德风险，进而有助于缓解居民医疗负担（朱恒鹏，2019;高鹏等,2023）。政府的“补需方”投入可能会加重居民医疗负担。一方面，医保降低了患者的自付医疗费用比例（FeITland。etal,2018）,这会进一步刺激患者的医疗服务需求，导致医疗服务过度使用（常雪等，2021;蔡晓珊等，2022）,加重参保人的事后道德风险和医疗负担（朱凤梅,2021）;另一方面，公立医院的绩效考核机制可能会给医生带来错误激励，凭借信息优势医生可能会诱导患者过度医疗，增加医疗负担，弱化"补需方”的减负效应（PeaCoCketal,2007汪增文等,2022）基于此,本文提出如下研究假设：Hl:在控制其他因素的条件下，“补需方"会提高患者的医疗总费用，降低自付医疗费用。（二）公立医疗机构支出长期以来，政府都把对公立医院的投入作为支持医疗卫生事业发展的重点多数学者探讨了财政的医疗机构补贴对于医疗费用控制、医疗服务可及性及医疗服务质量的影响（彭浩然等，2016;毛捷等，2017;胡善联，2018;朱恒鹏等，2021;王增文等，2022）。研究表明,增加供方投入可以为医疗机构增加床位数、人才建设、诊疗设备完善升级等提供资金支持（王增文等,2021）.一方面，医院在职人员工资中约有20%来自于财政直接补贴（朱恒鹏，2019）,充足的资金有利于医院吸引更多的优秀医务工作者，同时可以通过开展技能培训提高医务人员的综合业务水平°另一方面，添置升级医疗器械可以提高诊疗效率,辅助提升医务人员的疾病诊断能力,有助于降低误诊误治概率,但同时新的医学检查手段和仪器的使用也可能会提升患者的就诊成本。与此同时，我国的公立医疗机构级别与其获取资源的能力是成正比的，这种资源分配模式容易造就公立三甲医院的垄断地位（朱恒鹏,2020）相对于一般医疗机构，高级别医院在硬件设施和诊疗水平上均有更多优势，患者就诊过程中的支付意愿也较高。在分级诊疗制度并不完善的前提下，随着居民的健康意识增强，当需要医疗服务时，患者更倾向于流向高级别的医疗机构。在这一背景下，"补供方”导致的医院规模扩张，有助于改善医疗服务可及性，同时也抬高了患者的次均支付意愿而导致医疗成本过度膨胀（朱恒鹏等，2021;Gaynoretal,2015）。此外，当前的医生收入与其业务量挂钩的绩效考核模式,会给医生造成错误激励。在信息不对称的情况下，出于自利性目的，医生可能会实行价格歧视,侵占更多消费者剩余（王文娟等，2016）,进一步加剧过度医疗问题（Grennan,2013;周魅等,2021）.基于此,本文提出如下研究假设：H2:在控制其他因素的条件下，“补供方"会提高患者的医疗总费用和自付医疗费用。（三）基层医疗卫生服务支出基层医疗卫生服务的公共品属性决定了政府应当在基层医疗卫生领域提供资金和政策保障。然而，由于基层政府财力薄弱，对于基层医疗卫生机构的投入多以保障人员经费和基本公共卫生服务经费为主，基本建设、设备购置等专项支出补偿缺位严重（财政部财政科学研究所课题组等,2（Ho）,这也是我国基层医疗卫生体系长期发展滞后的主要原因o目前来看，纵然政府在基层医疗卫生领域的支持力度持续加强，但供给规模和质量与居民日益提升的服务需求并不匹配，结构性供求失衡逐步显现（汤旖型等，2021;陈春梅等，2021）李海林等（2016）基于广州的研究发现，政府在公共卫生领域存在投入标准偏低和投入规模不足的问题。此外，医疗卫生事业发展不平衡不充分、地区差异不断扩大等问题亦不容忽视,集中表现为农村医疗能力日渐弱化与城市医院规模不断扩张并存,存在重上轻下、重城轻乡、重大轻小、重医轻防等现象（朱凤梅等,2022洙坤,2019）.有研究认为，政府提供免费的公共卫生服务，如预防接种、健康教育及健康管理等,对于推动健康关口前移、改善重医轻防倾向有着重要作用（郑喜洋等，2019）。当前关于财政基层医疗卫生支出对医疗费用影响的研究较少，且多属于定性分析，有待进一步探讨o基于此，本文提出以下研究假设：H3:在控制其他因素的条件下，“强基层"有助于降低患者的医疗消费支出。二、辘、变量与模型构建（一）数据来源本文使用的数据主要是中国家庭追踪调查（CFPS）统计数据，该项调查由北京大学中国社会科学调查中心实施完成,于2010-2020年共展开了6次全国性的跟踪式入户调查,调查时点分别为2010年、2012年、2014年、2016年、2018年和2020年。调查范围广泛，内容全面,能够为本文的研究提供较好的数据支撑。根据本文的研究目的和数据可得性，我们选取了2010-2020年共6个时间点的面板数据考虑到少年儿童与成人的健康、医疗服务利用等指标的影响因素差异较大，本文剔除了17岁以下的受访者o此外，关于不同年份的政府医疗卫生投入等省级层面宏观数据主要来自中国统计年鉴中国卫生健康统计年鉴中国卫生和计划生育统计年鉴中国劳动统计年鉴中国民政统计年鉴等。（二）变量选取1 .被解释变量抑制医疗费用过度膨胀，降低居民医疗负担，是政府加强医疗卫生投入的重要目标。一方面，在有限的资源约束下，通过节约医疗卫生开支，政府可以释放更多的财政资金投入其他领域；另一方面，通过降低居民医疗负担,可以有效缓解居民的“看病贵"问题。因此,本文选取患者的医疗总费用（ILtoteXP）和自付医疗费用（ILSeieXP）作为居民医疗负担的衡量指标。2 .解释变量政府在医疗卫生领域的资源分割能够反映出政府对于我国医疗卫生事业发展的重视程度o但是相对于支出总量而言，财政医疗卫生支出路径的选择更有探讨意义一方面，不同的财政资金流向能够反映出政策支持的侧重点；另一方面，不同的财政支出模式可能会带来不同的降费效应。由于各个省份并未公布不同口径的财政卫生支出数据，因此，本文借鉴郑喜洋等（2019）的做法,利用现行财政拨款及补贴政策构建"补需方"（ln_demand）、"补供方"（ln_supply）和"强基层"（Inprimary）三个核心解释变量,分别用于衡量财政对于医疗保障、公立医疗机构和基层医疗卫生服务机构的支持力度。首先,计算各省份各项财政医疗卫生支出的总额。具体来看，“补需方"总额（t。Jdemand）可以通过加总医疗保险支出（tot_ins）与医疗救助财政拨款（tot_aid）之和计算得出其中，医疗保险支出（totjns）等于基本医疗保险参保人数（num.ins）与财政补贴标准（SUtLinS）的乘积。“补供方"总额（tot_supply）通过计算公立医疗机构医务人员数量（numjstaf）与平均薪