以肝硬化为主要表现的红细胞生成性原卟啉病1例报告.docx

病例报告DOI:10.12449/JCH240323以肝硬化为主要表现的红细胞生成性原吓琳病1例报告吴振东，周国强，向燕，Efc令，苏剑东，刘思纯东莞松山湖东华医院消化内科，广东东莞523808三三堵：刘fIiusichun66(ORQD:09-0006-5143-1814)摘要：红细胞生成性原吓咻病(EPP)是一种罕见的遗传代谢性疾病，常累及皮肤、血液、神经系统，其中以肝功能严重损伤和急性腹痛为主要表现的EPP极为罕见.本文通过回顾1例印P患者的临床资料及相关基因检测结果，探讨EPP的临床特点及致病基因，以提高肝病医师对该病的认识，争取早期诊断、早治疗。关键词：肝硬化；原口卜琳病，红细胞生成性；诊断；治疗学基金项目：东莞市社会发展科技面上项目(20221800902842)Erythropoieticprotoporphyriawithlivercirrhosisasthemainmanifestation:AcasereportWUZhendonglZHOUGuoqiang,XIANGYan,WANGXianling,SUJiandong,LIUSichun.(DepartmentOfGastroenteroIogy,DongguanSongshanLakeTungwahHospital,DongguanlGuangdong523808,China)Correspondingauthor:LIUSichun,liusichun66(ORCID:0009-000&5143-1814)Abstract:ErythropoieticProtOPOrPhyria(EPP)isarareinheritedmetabolicdiseasethatofteninvolvesskin,blood,andnervoussystems,andEPPwiththemainmanifestationsofsevereliverdamageandacuteabdominalpainisextremelyrare.ByreviewingthedinicaldataandgenetictestingresultsofapatientwithEPP,thisarticlediscussesthedinicalfeaturesandpathogenicgenesofthisdisease,inordertoimprovetheunderstandingofthediseaseamongHepatologistsandachieveearlydiagnosisandtreatmentKeywords:LiverCirrhosis;Protoporphyria,Eiythropoietic;Diagnosis;TherapeuticsResearchfunding:DongguanGty,SSocialDevelopmentScienceandTechnology(20221800902842)1病例资料患者男性，38岁，已婚。于2022年10月30日因"日照后皮肤烧灼感30余年，黄疸、腹痛1周"入院。患者诉自儿童时期起日照数分钟后双手、面部皮肤出现烧灼感，可出现红斑、丘疹、结痂，浸泡冷水可缓解皮损疼痛感，避免日照数日后皮损可消退，曾多次于外院皮肤科就诊，未明球因。患者2022年10月因“牙痛”月既,qJM西林、布洛芬”后出现尿黄，再次出现日照后面部、双手烧灼感，数天后皮肤烧灼感好转，逐渐出现红斑、丘疹、结痂，入院前1周出现皮肤、巩膜黄染，伴有持续性重度腹痛、顽固性酗、入睡困难，2022年10月29日外院查TBiI429.00molL,DBiI280.00molL,ALT149.00U/L,AST161.00U,GGT465.00U/L,ALP419.否认传染病史，偶有少量饮酒，配偶身体健康，育有1子，家族中无类似病史。BMI2100kgm2,神君青楚，计算力、定向力正常，面色晦暗，皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，无淤点淤斑，双侧手背可见多发红斑、丘疹，部分丘疹破溃结痂（图L2）.心肺未见异常。腹解膨隆，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/min。神经查体未见异常。血翻1:WBC5.56×109LHb104g/LPLT30×10：FTATa9%,INRLIOo:TBiI379.20moL,DBiI341.06molL,Alb37.00g/L,ALT113.10U/L,AST157.20U/L,ALP355.70U/L,GGT410.60U/L,血清注：双便痒背多发红斑,丘疹,部分破涡结痂.图1手部皮肤(急性期)Figure 1 Handskin(acutestage)注：未遗留疤痕及色素沉着.图2手部皮肤(缓解期)Figure 2 Handskin(remission)总胆汁酸256.00molLo铁代W：血滑铁蛋白86ng/mL,血清铁9.77molL,总艇合力34.97molL,未饱失粕力25.20molLo代谢：LDL-C3.05mmol/L,TG2.67mmolLoHAVlgM抗体、HBSAg、HCV抗体、HEVIgM抗体均阴性。EBV荧光定量、CMV荧光定量均<500拷贝/mL。自身免疫性肝病抗体谱(抗线粒体抗体M2、抗肝细胞胞浆I型抗体、抗可溶性肝抗原抗体、抗pg2io抗体、抗Spioo抗体、抗肝肾雌体抗体)、抗颜体、抗中性粒细胞胞浆抗体未见异常。血铅、铜蓝蛋白、IgG4未见异常。±三部CT平扫+增强示：肝硬化、脾大、门静脉高压并侧支循环形成，急性胆囊炎可能，少量积液。入院后结合患者病史、查体、辅助检查，排除病毒性、自身免疫性、酒精性等常见肝硬化病因，并排除血色病、肝豆状核变性、肝血管性疾病等少见肝脏疾病，患者发病前有服药史但不能解释肝硬化病因；患者长期有非起泡性皮肤光敏性，存在严重腹痛、顽固性便秘：排除肠梗阻引起，综上考虑患者为遗传代谢性肝病咋咻病.治疗上予以避光、卧床休息、止痛、通便、丁二磺酸腺昔蛋氨酸、还原型谷胱甘肽、昔草酸单氨半胱氨酸、熊去氯胆酸、碳水化合物负荷(口服或静脉输注葡萄糖300400g/d)等治疗，但患者腹痛、便秘未见缓解。2022年11月3日复三T功能:TBiI439.40molLzDBiI408.90molLzAlb28.50gL,ALT68.30U,AST87.50,ALP320.00U/L,GGT235.00U/L,建议行肝穿刺活检，患者拒绝，考虑患者病情危重，转至中山大学附属第三医院治疗，外送基因检测，结果提示亚铁螯合酶(ferrochelatase,FECH)基因存在2个杂合突变：c.1O78-1G>T(splicing)染色体位置chrl8:55218607,c951A>T(p.Glu317Asp)染色体位置chrl8:55221618,疾病表型为红细胞生成性原吓咻病(erythropoieticprotoporphyria,EPP),遗传7为常体隐性遗传确诊为EPP,予以对症治疗未见好转，建议行肝移植治疗，患者拒绝并出院2022年12月1日至中南大学湘雅医院就诊，予以对症处理，建议患者肝移植治疗，患者仍然拒绝，并行血浆置换治疗1次，症状未见好转后出院出院后口服中药及丁二磺酸腺首氮蛋酸肠溶片等，规律复查肝功能(表1),患者腹痛、便秘、黄疸等症状逐渐好转。表1患者肝功能指标Table1Liverfunctionindicatorsinpatients日期ALT(U/L)AST(U/L)ALP(UA)GGT(U/L)TBiI(moL)DBiI(molL)TP(矶)Alb(矶)2022年10月30日113.10157.20355.70410.60379.20314.0659.9037.002022年LL月3日68.3087.50320.00235.00439.40408.9051.7028.502022年11月15日49.00101.275.00251.00409.40282.4057.6030.802022年11月29日39.20107.90305.90N/A454.00315.9049.3029.002022年12月29日49.30133.30390.00396.60422.00182.2047.9029.302023年1月29日30.7067.70514.005.80187.7085.1059.6028.502023年2月27日22.6054.90203.00272.6057.1023.3067.0035.702023年4月20日15.5031.50139.00100.0022.5011.9068.7042.40注：TP,总蛋白；MA,去晒螂2讨论吓咻病是血红素生物合成途径中的酶活性缺乏，引起吓咻或其前体浓度异常升高，并在组织中蓄积，造成细胞损伤而引起的一类遗传代谢性疾病11L根据酶的缺陷可分为8种类型：X连锁原口卜咻病、ALA脱水酶口卜咻病、急性间歇性口卜咻病、先天性红细胞生成性口卜咻病、家族性/散发性迟发性皮肤咋咻病、遗传性粪吓琳病、变异性吓咻病及EPP。按照临床表现可分为急性神经内脏口卜琳病、慢性起泡性皮肤口卜琳病和急性非起泡性皮肤吓咻病。EPP属于急性非起泡性皮肤口卜咻病，主要表现日照后数分钟内出现皮肤烧灼感和显著疼痛，在世界范围内其患病率为(513.3)/Ioo万121不足5%的病例合并原口卜咻性肝病131,本文以急性腹痛及肝病为主要表现的病例极其罕见。EPP是一种罕见遗传代谢性疾病，在FECH亚效等位基因突变IVS3-48T>C被发现之前，EPP被认为是FECH基因突变引起的常染色体显性遗传性疾病FECH基因可编码血红素生物合成途径最后一个酶，即亚铁螯合酶(ferrochelatase,FECH);而亚效等位基因突变IVS348T>C可引起异常剪接位点的应用增多，生成更易降解的mRNA,导致FECH减少，即FECH双等位基因功能丧失性突变，导致FECH活性降低到正常值的30%以下，引起原口卜咻过度蓄积(4-5L由于致病条件为双等位基因功能丧失性突变，因此EPP是一种常染色体隐性遗传疾病37】。IVS3-48T>C基因突变在白种人群的发生率约为10%,在黄种人群更常见。一项日本的流行病学调查18提示在日本人群中IVS3-48T>C基因突变发生率约为45%。基于遗传学分析，建议患者直系亲属行基因检测，因患者亲属目前无类似表现及费用问题，并未行基因检测，但患者育有1子，6个月龄，EPP常于儿童时期发病，该婴儿有50%概率遗传父亲的重度表型FECH突变基因,是否会发病取决于母亲是否携带亚效等位基因突变IVS3-48T>C,该等位基因突变在中国人群中较常见，因此尽早对其儿子及妻子行基因检测有利于早期诊断及干预，改善预后。原吓咻是一种光敏性物质，吸收光能后呈一种激活状态，产生大量氧自由基，通过蛋白、月龈、DNA过氧化作用导致组斓伤皿,原咋咻大量存在血浆、红细胞内，由于其疏水性，在皮肤脂质层大量蓄积，通过氧化作用引起血管内皮、皮肤组织损伤。肝脏是原口卜咻唯一的排泄器官，原口卜咻在肝脏大量蓄积可引起肝细胞及胆萱细胞损伤，导致原口K排出减少,发生原口卜咻性肝病1nL原咋咻损伤也见于神经系统，机制尚不