固有肌层间质瘤内镜治疗.ppt

经口内镜治疗胃固有肌层肿瘤的可行性研究经口内镜治疗胃固有肌层肿瘤的可行性研究 胃固有肌层肿瘤包括：间质瘤胃固有肌层肿瘤包括：间质瘤（80.7%80.7%）、平滑肌瘤、平滑肌瘤 （16.7%16.7%）、神经鞘瘤（）、神经鞘瘤（3.2%3.2%）胃间质瘤的胃间质瘤的发病率发病率：1 12/102/10万万，占全部胃肿瘤的，占全部胃肿瘤的2%2%胃间质瘤的好发部位：胃底、胃体前壁、胃窦前壁胃间质瘤的好发部位：胃底、胃体前壁、胃窦前壁 胃间质瘤的分型：腔内型、腔外型、腔内外型胃间质瘤的分型：腔内型、腔外型、腔内外型 胃间质瘤的恶变率：胃间质瘤的恶变率：2.1%2.1%胃固有肌层肿瘤概述胃固有肌层肿瘤概述胃固有肌层肿瘤的治疗方法胃固有肌层肿瘤的治疗方法1.1.外科传统开腹手术外科传统开腹手术2.2.内镜治疗内镜治疗（1 1）腹腔镜治疗）腹腔镜治疗（2 2）消化内镜微创治疗）消化内镜微创治疗 消化内镜微创治疗方法消化内镜微创治疗方法 1.1.内镜下皮圈套扎术内镜下皮圈套扎术 2.2.内镜粘膜下挖除术（内镜粘膜下挖除术（ESESE E）3.3.内镜全层切除术内镜全层切除术(EFR)(EFR)资料和方法资料和方法 临床资料临床资料 20082008年年3 3月月-2014-2014年年3 3月，经胃镜、月，经胃镜、EUSEUS、增强、增强CTCT检查检查证实源于胃固有肌层的肿瘤患者证实源于胃固有肌层的肿瘤患者6969例，年龄例，年龄26266868岁，岁，平均平均4545岁。病变位于胃底岁。病变位于胃底4040例、胃体例、胃体2929例。瘤体长径例。瘤体长径0.80.85.0cm5.0cm，平均，平均1.8cm1.8cm主要器械主要器械1.Olympus GIT-H2601.Olympus GIT-H260胃镜胃镜2.D-201-118022.D-201-11802透明帽透明帽3.KD-10Q-13.KD-10Q-1针形切开刀针形切开刀主要器械主要器械4.KD-610L IT4.KD-610L IT刀刀5.KD-620LR Hook5.KD-620LR Hook刀刀主要器械主要器械6.OLYMPUS HX-610-1356.OLYMPUS HX-610-135止血夹止血夹 Boston Boston ResolutionResolutionTMTM止血夹止血夹主要器械主要器械7.ERBE7.ERBE高频电高频电1.1.内镜下皮圈套扎术（内镜下皮圈套扎术（3838例，长径例，长径1.2cm1.2cm）手术步骤：手术步骤：（1 1）术前经）术前经EUSEUS和深挖活检，证实为良性间质瘤和深挖活检，证实为良性间质瘤 （2 2）常规胃镜顶端安装套扎器）常规胃镜顶端安装套扎器（3 3）对准病变充分吸引，释放皮圈套扎瘤体）对准病变充分吸引，释放皮圈套扎瘤体内镜治疗方法内镜治疗方法皮圈套扎病例皮圈套扎病例胃体间质瘤胃体间质瘤EUSEUS示起源于固有肌层示起源于固有肌层(长径长径0.9cm0.9cm）皮圈套扎后皮圈套扎后 1 1周后皮圈脱落，形成溃疡周后皮圈脱落，形成溃疡 2.2.内镜粘膜下挖除术（内镜粘膜下挖除术（ESEESE）（）（1818例，长径例，长径1.5-4.0cm1.5-4.0cm）手术步骤：手术步骤：（1 1）标记：）标记：应用氩离子于隆起病灶边缘进行标记应用氩离子于隆起病灶边缘进行标记（2 2）注射：）注射：于标记点外侧粘膜下多点注射生理盐水（含靛于标记点外侧粘膜下多点注射生理盐水（含靛 胭脂和肾上腺素）胭脂和肾上腺素）（3 3）切开：）切开：用针形切开刀沿标记点切开粘膜和粘膜下层用针形切开刀沿标记点切开粘膜和粘膜下层（4 4）剥离：）剥离：显露固有肌层后沿病灶边缘进行剥离显露固有肌层后沿病灶边缘进行剥离（5 5）创面处理：）创面处理：喷洒止血、氩离子凝固止血，必要时用钛喷洒止血、氩离子凝固止血，必要时用钛 夹止血及闭合创面夹止血及闭合创面ESEESE病例病例胃体间质瘤胃体间质瘤EUSEUS示起源于固有肌层（长径示起源于固有肌层（长径4.0cm4.0cm）粘膜下注射粘膜下注射 切开粘膜和粘膜下层切开粘膜和粘膜下层 ITIT刀剥离刀剥离 HOOK HOOK刀剥离刀剥离 剥离后的创面剥离后的创面 切除的瘤体切除的瘤体(约约4cm)4cm)ESEESE病例录像病例录像3.3.内镜全层切除术（内镜全层切除术（EFREFR）（）（1313例，长径例，长径1.8-5.0cm 1.8-5.0cm）手术步骤：手术步骤：（1 1）标记：）标记：标记病灶边缘标记病灶边缘（2 2）注射：）注射：粘膜下注射粘膜下注射（3 3）切开：）切开：沿标记点切开粘膜和粘膜下层沿标记点切开粘膜和粘膜下层（4 4）剥离：）剥离：应用应用ITIT刀或刀或HookHook刀沿瘤体包膜外将瘤体自固有肌刀沿瘤体包膜外将瘤体自固有肌 层剥离，直至浆膜层层剥离，直至浆膜层3.3.内镜全层切除术（内镜全层切除术（EFREFR）手术步骤：手术步骤：（5 5）切开浆膜：）切开浆膜：当瘤体与浆膜紧密粘连，无法应用当瘤体与浆膜紧密粘连，无法应用ITIT刀将刀将瘤体直接挖除时，应用瘤体直接挖除时，应用HookHook刀或针形切开刀切开瘤体边缘刀或针形切开刀切开瘤体边缘浆膜层，造成浆膜层，造成“人工人工”穿孔穿孔（6 6）完整切除肿瘤：）完整切除肿瘤：应用应用HookHook刀或刀或ITIT刀沿瘤体周围切开浆刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿瘤膜，完整切除肿瘤（7 7）缝合胃创面：）缝合胃创面：钛夹自两侧向中央完整夹闭创面钛夹自两侧向中央完整夹闭创面 EFR EFR病例一病例一胃体间质瘤胃体间质瘤EUSEUS示起源于固有肌层（长径示起源于固有肌层（长径2.5cm2.5cm）氩离子标记切除范围氩离子标记切除范围 粘膜下注射粘膜下注射针形切开刀切开粘膜和粘膜下层针形切开刀切开粘膜和粘膜下层 粘膜和粘膜下层切除后粘膜和粘膜下层切除后 HOOKHOOK刀剥离刀剥离 ITIT刀剥离刀剥离 HOOKHOOK刀切开浆膜刀切开浆膜 “人工人工”穿孔穿孔 钛夹缝合穿孔钛夹缝合穿孔 术后术后1010天，钛夹存留天，钛夹存留EFREFR病例一录像病例一录像EFREFR病例二病例二 胃体间质瘤胃体间质瘤EUSEUS示起源于固有肌层示起源于固有肌层,增强增强CTCT示病变均匀强化（长径示病变均匀强化（长径5.0cm5.0cm）粘膜下注射粘膜下注射 ITIT刀剥离刀剥离 HookHook刀切开浆膜刀切开浆膜 完整切除肿瘤完整切除肿瘤 “人工人工”胃穿孔胃穿孔 钛夹缝合穿孔钛夹缝合穿孔 内镜直视下置入胃肠减压管内镜直视下置入胃肠减压管 切除的去粘膜标本（切除的去粘膜标本（5cm5cm）术后术后9 9天，钛夹存留天，钛夹存留 术后术后7070天，钛夹尚未完全脱落天，钛夹尚未完全脱落EFREFR病例二录像病例二录像标本处理标本处理 1.1.切除的标本用中性福尔马林液固定后送病理检查切除的标本用中性福尔马林液固定后送病理检查 2.2.常规做常规做CD34CD34、CD117CD117、Dog-1Dog-1、S-100S-100、SMASMA免疫组免疫组织化学染色织化学染色术后处理术后处理1.1.对无穿孔的患者采用禁饮食、预防感染、质子泵抑制对无穿孔的患者采用禁饮食、预防感染、质子泵抑制剂抑酸的内科治疗方法即可剂抑酸的内科治疗方法即可2.2.对造成对造成“人工人工”胃穿孔的患者，如气腹严重，可于术胃穿孔的患者，如气腹严重，可于术中、术后行右下腹穿刺排气中、术后行右下腹穿刺排气3.3.术后术后3 3天行上消化道造影了解有无造影剂外漏，同时天行上消化道造影了解有无造影剂外漏，同时行腹部超声观察有无腹腔及盆腔积液行腹部超声观察有无腹腔及盆腔积液结结 果果内镜治疗效果及并发症内镜治疗效果及并发症1.1.内镜下皮圈套扎术内镜下皮圈套扎术 经内镜下皮圈套扎术治疗的经内镜下皮圈套扎术治疗的3838例长径小于例长径小于1.2cm1.2cm的胃固的胃固有肌层肿瘤，经套扎后均一次性将瘤体完整套扎，未发生有肌层肿瘤，经套扎后均一次性将瘤体完整套扎，未发生穿孔，创面在术后穿孔，创面在术后4-64-6周（平均周（平均4.94.9周）愈合良好，随访周）愈合良好，随访3 3个月个月-3-3年，无复发病例年，无复发病例.2.2.内镜粘膜下挖除术（内镜粘膜下挖除术（ESEESE）经经ESEESE治疗的治疗的1818例胃固有肌层肿瘤，均完整剥离，例胃固有肌层肿瘤，均完整剥离，瘤体长径瘤体长径1.5-4.0cm1.5-4.0cm（平均（平均1.9cm1.9cm），未发生并发症，），未发生并发症，随访随访3 3个月个月-2-2年，无复发病例年，无复发病例3.3.内镜全层切除术（内镜全层切除术（EFR)EFR)经经EFREFR治疗的治疗的1313例胃固有肌层肿瘤，均完整切除，瘤体例胃固有肌层肿瘤，均完整切除，瘤体长径长径1.8-5.0cm1.8-5.0cm（平均（平均2.6cm2.6cm），所有穿孔均经钛夹夹闭），所有穿孔均经钛夹夹闭创面，术后无一例发生胃出血、腹膜炎及严重气腹，术创面，术后无一例发生胃出血、腹膜炎及严重气腹，术后后3 3天行消化道造影检查未发现造影剂渗漏，随访天行消化道造影检查未发现造影剂渗漏，随访3 3个月个月-1.51.5年，无复发病例年，无复发病例间质瘤与平滑肌瘤、神经鞘瘤的免疫组化鉴别间质瘤与平滑肌瘤、神经鞘瘤的免疫组化鉴别 标志物标志物瘤体瘤体CD34CD34CD117CD117Dog-1Dog-1S-100S-100SMASMA间质瘤间质瘤+平滑肌瘤平滑肌瘤+神经鞘瘤神经鞘瘤+ESEESE、EFREFR手术时间和住院时间手术时间和住院时间项目项目手术时间手术时间住院时间住院时间ESE45-150min(平均72min)3-8天(平均4天)EFR60-155min(平均87min)4-9天(平均6天)胃固有肌层肿瘤内镜治疗方法的适应证胃固有肌层肿瘤内镜治疗方法的适应证1.1.内镜下皮圈套扎术内镜下皮圈套扎术 适用于瘤体长径在适用于瘤体长径在1.2cm1.2cm以下的病变以下的病变2.2.内镜粘膜下挖除术（内镜粘膜下挖除术（ESE)ESE)瘤体长径瘤体长径5cm5cm，辅助检查提示边界清楚、质地均匀，无消，辅助检查提示边界清楚、质地均匀，无消化道外侵犯和腹腔转移征象化道外侵犯和腹腔转移征象3.3.内镜全层切除术内镜全层切除术(EFR)(EFR)讨讨 论论EFREFR操作要点操作要点1.1.内镜下成功修补穿孔内镜下成功修补穿孔 (1)(1)对于较小穿孔可使用钛夹直接夹闭，或适当吸引胃腔对于较小穿孔可使用钛夹直接夹闭，或适当吸引胃腔内气体，利用多个钛夹夹闭内气体，利用多个钛夹夹闭 (2)(2)当穿孔过大难以直接用钛夹夹闭时，采取网膜修补方当穿孔过大难以直接用钛夹夹闭时，采取网膜修补方法，用钛夹同时夹闭胃壁和脂肪组织法，用钛夹同时夹闭胃壁和脂肪组织 EFREFR操作要点操作要点2.2.防止术后发生感染防止术后发生感染 (1)(1)避免胃液进入腹腔，减少术后腹腔感染避免胃液进入腹腔，减少术后腹腔感染(2)EFR(2)EFR治疗前改变体位，将病灶充分暴露治疗前改变体位，将病灶充分暴露(3)(3)避免切除过程中反复冲洗止血避免切除过程中反复冲洗止血(4)(4)切开浆膜前吸净胃腔内液体和气体切开浆膜前吸净胃腔内液体和气体 EFREFR操作要点操作要点3.3.尽可能减轻气腹尽可能减轻气腹(1)EFR(1)EFR发生穿孔后造成的气腹会影响胃内操作视野发生穿孔后造成的气腹会影响胃内操作视野(2)EFR(2)EFR治疗过程中反复腹部触诊，观察腹部变化，判断治疗过程中反复腹部触诊，观察腹部变化，判断是否需要穿刺排气是否需要穿刺排气(3)EFR(3)EFR切除肿瘤后应控制送气、快速修补穿孔切除肿瘤后应控制送气、快速修补穿孔 EFREFR展望展望1.EFR1.EFR的开展可进一步扩大内镜切除治疗的适应证，可以的开展可进一步扩大内镜切除治疗的适应证，可以在内镜下切除更