食管癌精确放疗靶区勾画探讨.ppt

研究现状研究现状o 中国食管癌发病占全球的中国食管癌发病占全球的50%以上以上 o 放射治疗是中晚期食管癌的主要治疗手段，但食管癌三维适形放射治疗是中晚期食管癌的主要治疗手段，但食管癌三维适形 放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验 o 食管癌在食管癌在GTV靶区勾画和靶区勾画和CTV靶区确定方面尚无统一标准靶区确定方面尚无统一标准&具有较高的组织对比度和空间分辨力，弥补了传具有较高的组织对比度和空间分辨力，弥补了传统的食管造影只能观察食管腔内病变的不足统的食管造影只能观察食管腔内病变的不足显示食管与邻近的器官和组织关系显示食管与邻近的器官和组织关系（T）判断区域与远处淋巴结转移状况判断区域与远处淋巴结转移状况（N）判断远处转移起重要作用判断远处转移起重要作用（M）存在问题存在问题目前常用的以目前常用的以CT图像勾画食管癌图像勾画食管癌GTV标准标准 GTV primary 食管壁厚度大于食管壁厚度大于5mm和和/或管腔不规则偏心、狭窄或管腔不规则偏心、狭窄 GTV nodal：相关文献研究相关文献研究 肖泽芬等研究病理和肖泽芬等研究病理和CT扫描的扫描的77例食管癌患者例食管癌患者 CT显示病变长度为显示病变长度为6.51.9cm；手术标本大小为；手术标本大小为6.22.1cm，所示食管癌病灶大小与手术切除标本实际测量基本相符所示食管癌病灶大小与手术切除标本实际测量基本相符 Drudi等研究等研究39例食管癌例食管癌CT、食管造影和食管镜检查、食管造影和食管镜检查 与与22例食管癌手术标本进行对照，以误差例食管癌手术标本进行对照，以误差10mm判断符合率，判断符合率，仅仅7例蕈伞型和缩窄型食管癌例蕈伞型和缩窄型食管癌CT测量较为准确，准确率为测量较为准确，准确率为32%相关文献研究相关文献研究 Konski等采用不同诊断方法比较食管癌等采用不同诊断方法比较食管癌GTV长度长度 PET 5.4cm 内窥镜内窥镜 5.1cm CT扫描扫描 6.77cm 袁双虎等报道食管镜、食管钡餐、袁双虎等报道食管镜、食管钡餐、CT和和PET-CT测得病灶长度测得病灶长度 分别为分别为3.8cm、4.1cm、4.4cm、5.3cm；而大体标本为；而大体标本为4.7cm。从小到大依次为食管镜、食管钡餐、从小到大依次为食管镜、食管钡餐、CT、大体标本、大体标本、PET-CT 考虑到标本离体后的回缩程度实际病变长度与考虑到标本离体后的回缩程度实际病变长度与PET-CT最接近最接近CT勾画勾画GTV长度明显长于长度明显长于PET结果结果(p=0.0063)相关文献研究相关文献研究 钟小军等钟小军等 肉眼法、肉眼法、SUV2.5、40%SUVmax三种方法勾画食管癌三种方法勾画食管癌GTV，所测，所测 病变长度与术后病理标本相关系数分别为病变长度与术后病理标本相关系数分别为0.817，0.877，0.863。Kato等等 32例原发性食管癌手术切除，例原发性食管癌手术切除，25例患者有明显例患者有明显FDG摄取摄取 PET敏感性、特异性、准确性分别为敏感性、特异性、准确性分别为 77.8%、92.9%、84.4%，CT的敏感性、特异性、准确性分别为的敏感性、特异性、准确性分别为 61.1%、71.4%、65.6%。材料与方法材料与方法 2003年年12月月-2004年年5月，月，52例食管癌进行肿瘤组织标本固定后例食管癌进行肿瘤组织标本固定后收缩比研究（收缩比研究（90 10%）2005年年1月月-2005年年12月，月，137例食管癌行根治性手术切除，术前例食管癌行根治性手术切除，术前CT扫描图像经局域网传输至扫描图像经局域网传输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统治疗计划系统 靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定，靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定，CT扫扫描与手术日中位间隔时间为描与手术日中位间隔时间为8天天 以以CT与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值10mm评价为符合评价为符合 食管癌实体肿瘤平均长度为食管癌实体肿瘤平均长度为4.11.8cm，CT测量平均长测量平均长度为度为5.82.4cm CT测量平均长度长于实体肿瘤长度测量平均长度长于实体肿瘤长度1.72.0cm（P=0.000）CT测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者56例例 符合率仅占符合率仅占40.9%（56/137）CT测量肿瘤长度的符合程度并不随测量肿瘤长度的符合程度并不随T分期而增加，分期而增加，且与且与X线分型无关。线分型无关。研究结果研究结果分析误差产生原因分析误差产生原因食管病变与外界相通，肿瘤缺血坏死后常继发感染导致食管病变与外界相通，肿瘤缺血坏死后常继发感染导致食管壁炎性水肿而食管壁炎性水肿而CT不能明确鉴别。不能明确鉴别。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，CT扫描不易区分。扫描不易区分。CT的部分容积效应也会导致过度估计肿瘤的实际长度。的部分容积效应也会导致过度估计肿瘤的实际长度。（建议薄层扫描）（建议薄层扫描）材料与方法材料与方法 137例食管癌行根治性手术切除，术前例食管癌行根治性手术切除，术前CT扫描图像经局域网传扫描图像经局域网传输至输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统。治疗计划系统。术前同时行食管造影检查术前同时行食管造影检查98例。例。术前同时行食管镜术前同时行食管镜/胃镜检查，能通过食管病变管腔，可正确评胃镜检查，能通过食管病变管腔，可正确评价病变长度者价病变长度者103例。例。术前同时行胸部术前同时行胸部CT扫描、食管造影、食管镜扫描、食管造影、食管镜/胃镜检查者胃镜检查者74例。例。对食管癌病理标本及不同诊断方法所得病对食管癌病理标本及不同诊断方法所得病变长度进行测量变长度进行测量各方法各方法测量肿瘤长度与实体长度均数比较测量肿瘤长度与实体长度均数比较组别组别 中位数中位数(cm)均数标准差均数标准差(cm)差值均数标差值均数标准差准差(cm)t值值P实体长度实体长度3.33.91.9 CT长度长度4.85.32.31.41.96.330.000造影长度造影长度4.14.51.90.61.43.730.000镜检镜检长度长度3.03.41.50.51.0-4.700.000各种检测方法测量肿瘤长度符合率各种检测方法测量肿瘤长度符合率组别组别例数例数符合数符合数符合率符合率%CT长度长度743141.9造影长度造影长度744155.4镜检长度镜检长度745473.02=14.65，P=0.001 研究结论研究结论以食管管壁厚度以食管管壁厚度5mm勾画食管勾画食管GTV并确定病变长度，并确定病变长度，与与实体肿瘤相比存在较明显误差，精确程度需进一步提高。实体肿瘤相比存在较明显误差，精确程度需进一步提高。确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在明显优势，要确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在明显优势，要重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。T2期病变期病变食管镜长度食管镜长度，髓质型病变髓质型病变食管造影长度与实体肿瘤食管造影长度与实体肿瘤长度最为接近。长度最为接近。有条件者有条件者 建议建议PET/CT、EUS检查以减少漏诊及误差。检查以减少漏诊及误差。o 20例患者行例患者行PET-CT模拟定位模拟定位o 食管病变长度食管病变长度行手术切除患者行手术切除患者2例例 病例病例1 病例病例2病理标本长度病理标本长度 8.0 5.8PET-CT（SUV2.5）7.8 6.0食管造影的长度食管造影的长度 7.5 5.5CT扫描长度扫描长度 10.0cm 6.5cm食管癌淋巴结转移诊断方法食管癌淋巴结转移诊断方法敏感性敏感性=真阳性真阳性/(/(真阳性真阳性+假阴性假阴性)反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；特异性特异性=真阴性真阴性/(/(真阴性真阴性+假阳性假阳性)反映该方法排除淋巴结转移的能力；反映该方法排除淋巴结转移的能力；准确性准确性=(=(真阳性真阳性+真阴性真阴性)/)/总数总数 反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。CT扫描扫描CT判断纵隔淋巴结有无转移，主要根据所发现的淋巴结大小进行推断判断纵隔淋巴结有无转移，主要根据所发现的淋巴结大小进行推断各家标准不一，尚存在争议，多将短轴直径大小作为判定标准，以各家标准不一，尚存在争议，多将短轴直径大小作为判定标准，以515mm不等。不等。Pokieser等等提出淋巴结形态与转移也有一定关系。提出淋巴结形态与转移也有一定关系。形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小 呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者，呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者，转移的可能性大。转移的可能性大。CT扫描扫描李果珍认为李果珍认为10mm淋巴结才视为异常，淋巴结才视为异常，15mm的淋巴结诊断为癌转移的淋巴结诊断为癌转移准确性比较高。准确性比较高。王旭广等报道以淋巴结短轴直径王旭广等报道以淋巴结短轴直径10mm为标准，判断为标准，判断纵隔淋巴结转移纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为的敏感性、特异性和准确性分别为87%、83%和和85%；诊断腹部淋巴；诊断腹部淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为结转移的敏感性、特异性和准确性分别为89%、81%和和83%。李彩英等在李彩英等在CT与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径5mm作为胸内淋巴结转移的标准较为合适，敏感性、准确性和特异作为胸内淋巴结转移的标准较为合适，敏感性、准确性和特异性均大于性均大于80%。CT扫描扫描Mizowaki等等将将58例食管癌患者切除术后淋巴结直径与例食管癌患者切除术后淋巴结直径与CT及及MRI上淋巴上淋巴结直径进行比较，分为结直径进行比较，分为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五个组，五个组，认认为以淋巴结直径超过为以淋巴结直径超过5mm作为胸内淋巴结诊断标准较为合适，其敏感性作为胸内淋巴结诊断标准较为合适，其敏感性为为68%，特异性为特异性为92，准确性为，准确性为87%。Schroder等将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析，共等将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析，共1196枚淋枚淋巴结，巴结，129枚为癌转移，发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移不相关。枚为癌转移，发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移不相关。无转移淋巴结直径平均为无转移淋巴结直径平均为5mm，转移淋巴结直径平均为，转移淋巴结直径平均为6.7mm，超过，超过10mm大小的淋巴结只占转移淋巴结的大小的淋巴结只占转移淋巴结的12%。MRI检查检查MRI具有良好的软组织分辨率，可进行冠状、矢状及横断面方具有良好的软组织分辨率，可进行冠状、矢状及横断面方位成像，不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。位成像，不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。MRI与与CT的准确性大致相同，局限性也相似。的准确性大致相同，局限性也相似。MRI对食管旁淋巴结转移检出率低，可能因为淋巴结较小，靠对食管旁淋巴结转移检出率低，可能因为淋巴结较小，靠近肿瘤组织容积效应影响所致。近肿瘤组织容积效应影响所致。MRI检查检查王旭广等报道王旭广等报道34例患者，例患者，MRI诊断淋巴结转移敏感性、特异性和准确诊断淋巴结转移敏感性、特异性和准确性在纵隔和腹部分别为性在纵隔和腹部分别为83%、86%、85%和和85%、80%、82%。Wu等研究显示等研究显示MRI诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、特异性和准确性相诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、特异性和准确性