交感电风暴患者的护理查房.ppt

交感电风暴患者的护理查房交感电风暴患者的护理查房心内科心内科汇报病例汇报病例1n患者代患者代XX，男，男，43岁岁n主诉：突发胸闷主诉：突发胸闷1.5hn突感胸闷，位于心前区，呈紧缩感，巴突感胸闷，位于心前区，呈紧缩感，巴掌大小，界限不清，持续不缓解，伴恶掌大小，界限不清，持续不缓解，伴恶心未呕吐，排便一次心未呕吐，排便一次n诊断：冠心病、急性心肌梗死诊断：冠心病、急性心肌梗死n生命体征：生命体征：T:35.5 P:66次次/分分R:18次次/分，分，BP105/70mmHg汇报病例汇报病例2n个人史：吸烟、饮酒个人史：吸烟、饮酒20余年余年n家族史：母亲因家族史：母亲因“心肌梗死心肌梗死”去世，父亲死因去世，父亲死因不详不详n阳性体征：无阳性体征：无nECG:V1-V4导联导联ST段弓背抬高段弓背抬高n心超：节段性室壁运动异常，心功能减低，二心超：节段性室壁运动异常，心功能减低，二尖瓣少量反流尖瓣少量反流,EF:49%nCAG结果：冠心病，双支病变（结果：冠心病，双支病变（LAD+LCX)诊疗经过诊疗经过n病危、病危、级护理、吸氧、心电监护级护理、吸氧、心电监护n吗啡止痛吗啡止痛n替格瑞洛替格瑞洛180mg、拜阿司匹林、拜阿司匹林300mg术前负荷量术前负荷量n8:05患者再发胸闷，较前有所回落的患者再发胸闷，较前有所回落的ST段再次提高伴段再次提高伴成对室早、短阵室速，继之室颤，给予电除颤、胺碘成对室早、短阵室速，继之室颤，给予电除颤、胺碘酮、利多卡因等治疗后患者仍出现多次室颤伴血压下酮、利多卡因等治疗后患者仍出现多次室颤伴血压下降降75/36mmHg，立即给予多次，立即给予多次电除颤、电除颤、多巴胺升多巴胺升压，并行急诊压，并行急诊PCI。患者术中多次室颤伴恶心呕吐咖。患者术中多次室颤伴恶心呕吐咖啡样物质，分别给予艾司洛尔、泮托拉唑静推治疗，啡样物质，分别给予艾司洛尔、泮托拉唑静推治疗，给予自动电除颤。给予自动电除颤。交感电风暴交感电风暴n概念概念n病因病因n发生机制发生机制n临床表现临床表现n治疗治疗概念概念 交感风暴交感风暴 又称又称 心心室电风暴（室电风暴（VES）、儿）、儿茶酚胺风暴、茶酚胺风暴、ICD电风电风暴、电风暴。暴、电风暴。是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。概念概念n2004年年Vema licaslan F等人提出这个概等人提出这个概念。念。n2006年年ACC/AHA/ESC“室性心律失常室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南的诊疗和心源性猝死预防指南”首次对心首次对心室电风暴做出明确的定义：室电风暴做出明确的定义：24h内自发内自发2次或次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室次以上的伴血流动力学不稳定的室速和速和/或室颤，间隔窦性心律，通常需要或室颤，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。病因器质性心器质性心脏病脏病非心源非心源性系统性系统性疾病性疾病植入植入ICD后后遗传性心遗传性心律失常律失常心室电风暴是一种恶性室性心律失常，多发生于器质性心脏病、植入型心律转复除颤器(ICD)后、非器质性心脏病及继发于各种急危重症。国内外心室电风暴的发生率报告高低不一，根据Israel等报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25。国内报道心室电风暴中约有34未发现器质性心脏病。国外对电风暴促发因素的研究发现，急性冠状动脉事件占14，电解质紊乱占10，心衰失代偿占19，其他或无明确原因占57m。病因病因1、器质性心脏病器质性心脏病 是电风暴的最常是电风暴的最常见病因。见病因。急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；心肌病；心肌病；各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全 瓣膜性心脏病；瓣膜性心脏病；急性心肌炎；急性心肌炎；先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。内膜炎等。其中以其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高，急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高，国内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性国内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在室性心动过速等在1d内电复律内电复律50余次，余次，20d内电复律内电复律700余次。余次。女性，女性，62岁，急性前壁心肌梗死后岁，急性前壁心肌梗死后24小时内记录到发生的心室电风暴小时内记录到发生的心室电风暴2、非心源性系统性疾病非心源性系统性疾病 2.1.严重的非心源性系统性疾病严重的非心源性系统性疾病 包括：包括：急性出血性脑血管病急性出血性脑血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎心脏型过敏性紫癜心脏型过敏性紫癜嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象急性肾功能衰竭等急性肾功能衰竭等 上述疾病通过上述疾病通过严重自主神经功能紊乱严重自主神经功能紊乱、低氧血症低氧血症、损损害心肌因子害心肌因子、血流动力学障碍血流动力学障碍或或电解质失衡电解质失衡等可诱发等可诱发电风暴。电风暴。2、非心源性系统性疾病非心源性系统性疾病 2.2精神心理障碍性疾病 该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风电风暴。暴。2、非心源性系统性疾病非心源性系统性疾病 2.3电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调 严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调心肌细胞处于电心肌细胞处于电病理状态病理状态自律性增高自律性增高心室颤动阈心室颤动阈降低降低加剧原有的加剧原有的心肌病变心肌病变增加某些药物（如洋地黄、增加某些药物（如洋地黄、受体兴受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用毒性作用诱发心室扑动、心诱发心室扑动、心室颤动和电风暴室颤动和电风暴3、植入植入ICDICD后后 随着随着ICD/CRT-D植入数植入数的增多，的增多，ICD电风暴电风暴已成为已成为心内科医生面临的重要和棘手的问题，是心内科医生面临的重要和棘手的问题，是ICD较为常见的并发症。临床多种因素较为常见的并发症。临床多种因素可以诱发和加重心脏电不稳定性，从而可以诱发和加重心脏电不稳定性，从而促发电风暴发生，常见因素包括交感神促发电风暴发生，常见因素包括交感神经活性增加、心肌缺血、心力衰竭、电经活性增加、心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、抗心律失常药物的停用或减解质紊乱、抗心律失常药物的停用或减量或药物的副作用等。量或药物的副作用等。不！不！不！不！太痛苦了！太痛苦了！起搏器术后4天的反复室颤；D为出院时正常体表心电图4、遗传性心律失常遗传性心律失常n遗传性心律失常主要指遗传性心律失常主要指原（特）发性离子通道病等原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常，包括原发性遗传性心律失常，包括原发性长长QT综合征、原发性短综合征、原发性短QT综合征、综合征、Brugada综合综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室速、征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室速、家族性阵发性室颤、家族性猝死综合征等。家族性阵发性室颤、家族性猝死综合征等。n该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病少于心脏解剖结构异常性心脏病。Brugada 综合征综合征患者的患者的电风暴发生机制n交感神经过度激活n2受体的反应性增高n希浦系统传导异常肾上腺素可能通过肾上腺素可能通过 2 2受体激活，受体激活，使心肌复极离散度增加，触发心使心肌复极离散度增加，触发心室电风暴室电风暴通过临床观察和动物实验研究认为希浦系通过临床观察和动物实验研究认为希浦系统传导异常参与了心室电风暴的形成。统传导异常参与了心室电风暴的形成。起源于希普系的异位激动不仅能触发和驱起源于希普系的异位激动不仅能触发和驱动动VTVTVFVF，而且由于其逆向传导阻滞，而且由于其逆向传导阻滞，阻止了窦性激动下传，促使阻止了窦性激动下传，促使VTVTVFVF反复反复发作，不易终止。发作，不易终止。房室阻滞伴束支阻滞、房室阻滞伴束支阻滞、HH波分裂、波分裂、HVHV间间期期7070毫秒等均为发生心室电风暴的电生毫秒等均为发生心室电风暴的电生理基质理基质临床表现临床表现n基础心内外疾病表现基础心内外疾病表现n电风暴发作期表现电风暴发作期表现 胸痛、胸闷、气急、心脏杂音、肺部啰音或猝死家族史等胸痛、胸闷、气急、心脏杂音、肺部啰音或猝死家族史等常有不同程度的急剧发作性晕厥、晕厥先兆、意识障碍、胸常有不同程度的急剧发作性晕厥、晕厥先兆、意识障碍、胸痛、呼吸困难、血压下降、紫绀、抽搐等，甚至心脏停搏和痛、呼吸困难、血压下降、紫绀、抽搐等，甚至心脏停搏和死亡死亡临床特点临床特点 患者常突然起病，病情凶险急剧恶化，主要临床特点为：患者常突然起病，病情凶险急剧恶化，主要临床特点为：（1）反复发作性晕厥反复发作性晕厥，是心室电风暴的特征性表现。，是心室电风暴的特征性表现。（2）交感神经兴奋性增高的表现交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高，呼吸加快，如血压增高，呼吸加快，心率加速等。心率加速等。（3）相关基础疾病相应的表现：）相关基础疾病相应的表现：缺血性胸痛；缺血性胸痛；心功能不全、劳力性呼吸困难和体液潴留等；心功能不全、劳力性呼吸困难和体液潴留等；电解质紊乱、颅脑损伤等相应症状；电解质紊乱、颅脑损伤等相应症状；无器质性心脏病基础者，无器质性心脏病基础者，多有焦虑等。器质性心脏病者有多有焦虑等。器质性心脏病者有相应的基础疾病的体征，相应的基础疾病的体征，如心脏增大，心脏杂音，心律失如心脏增大，心脏杂音，心律失常等。常等。临床表现临床表现n心电图特征（预兆表现）心电图特征（预兆表现）1、窦性心动过速，、窦性心动过速，VT、VF发生前常有窦率发生前常有窦率升高，提示升高，提示交感激活交感激活 2、单形、多源或多形性室性期前收缩增多，、单形、多源或多形性室性期前收缩增多，可呈单发、连发、频发可呈单发、连发、频发 3、当偶联间期逐渐缩短时，可出现、当偶联间期逐渐缩短时，可出现“R on T”致致VT/VF，室性早搏可伴有，室性早搏可伴有ST段呈段呈“巨巨R型型”抬高或抬高或ST呈呈“墓碑型墓碑型”抬高等抬高等因室性早搏引发的心室电风暴因室性早搏引发的心室电风暴n1例患者晕厥时动态心电图示室速例患者晕厥时动态心电图示室速/室颤电风暴（室颤电风暴（*、#指示两种指示两种形态的早搏）形态的早搏）临床表现临床表现n心电图特征（预兆表现）心电图特征（预兆表现）原发性（遗传性）病的表现更加明显，原发性（遗传性）病的表现更加明显，如原发性心电疾病可出现如原发性心电疾病可出现 QTC 间期更长间期更长或更短，或更短，Burgada 波、波、Epsilon 波或波或Osborn 波更显著波更显著心电监护记录到多次发作中的心电监护记录到多次发作中的5次室颤发作起始图形，每次次室颤发作起始图形，每次室颤发作前室颤发作前RR间期均有短间期均有短-长长-短序列诱发短序列诱发 临床表现临床表现心电图特征（发作时表现）心电图特征（发作时表现）室速、室颤的心电图特点：室速、室颤的心电图特点：室速室速/室颤反复发作，呈连续性，需及时药物干预或多次室颤反复发作，呈连续性，需及时药物干预或多次电复律。电复律。反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势。反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势。室速起始搏动的形态与室性早搏相似：室速多数为多形室速起始搏动的形态与室性早搏相似：室速多数为多形性、尖端扭转型，极易恶化为室颤。性、尖端扭转型，极易恶化为室颤。室速频率极快，一般在室速频率极快，一般在250350次次/分左右。心室节律分左右。心室节律不规则。不规则。电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律，室速、室电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律，室速、室颤仍反复