胆道病变.ppt

胆管病变胆管病变胆囊癌（胆囊癌（carcinoma of gallbladdercarcinoma of gallbladder）胆系肿瘤包括胆囊、胆管的良性和恶性肿瘤。胆系肿瘤包括胆囊、胆管的良性和恶性肿瘤。良性少见，恶性相对多见。常见为胆囊癌和胆良性少见，恶性相对多见。常见为胆囊癌和胆管癌。管癌。与胆系慢性炎症和结石的长期刺激有关。与胆系慢性炎症和结石的长期刺激有关。胆囊癌多见于中老年女性，多发生于胆囊颈或胆囊癌多见于中老年女性，多发生于胆囊颈或底部。底部。绝大部分为腺癌；绝大部分为腺癌；80%呈浸润性生长，呈浸润性生长，20%呈呈乳头状生长。乳头状生长。早期限于胆囊，晚期侵犯邻近器官及远处转移。早期限于胆囊，晚期侵犯邻近器官及远处转移。腺癌分型：腺癌分型：1.1.乳头状腺癌乳头状腺癌 可能由乳头状或息肉恶变而来，可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。肿瘤如果阻塞胆囊颈，面有溃疡，易引起感染。肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。积液。2.2.浸润型腺癌浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的较多见，约占腺癌的70%70%，可，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。3.3.硬化型腺癌硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。道任何部位发生梗阻。4.4.粘液型腺癌粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。囊穿孔。胆囊癌影像学表现胆囊癌影像学表现超生分为小结节型超生分为小结节型,蕈伞型蕈伞型,厚壁型厚壁型,混合型混合型,实块实块型。型。CT分三种类型分三种类型胆囊壁增厚型：壁呈不规则或结节状增厚。胆囊壁增厚型：壁呈不规则或结节状增厚。腔内型：呈单发或多发乳头状肿块。腔内型：呈单发或多发乳头状肿块。肿块型：囊腔全被肿块占据形成软组织块。肿块型：囊腔全被肿块占据形成软组织块。增强后肿瘤及局部胆囊壁明显强化。增强后肿瘤及局部胆囊壁明显强化。邻近器官侵犯及远处转移征象。邻近器官侵犯及远处转移征象。有时伴胆囊结石。有时伴胆囊结石。胆囊癌影像学表现胆囊癌影像学表现MRI表现：表现：胆囊壁增厚，胆囊内见胆囊壁增厚，胆囊内见T1WI低信号，低信号，T2WI稍高信号的实质性肿块。当稍高信号的实质性肿块。当T2WI上肿块周围的肝实质出现不规则高信号上肿块周围的肝实质出现不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。带，提示肿瘤侵犯肝脏。鉴别诊断鉴别诊断当肿块型胆囊癌侵犯周围肝实质时，易当肿块型胆囊癌侵犯周围肝实质时，易与肝癌混淆。胆囊癌引起的胆道侵犯扩与肝癌混淆。胆囊癌引起的胆道侵犯扩张较肝癌引起的明显，肝癌出现门静脉张较肝癌引起的明显，肝癌出现门静脉侵犯及栓塞较多。侵犯及栓塞较多。胆囊壁增厚型胆囊癌应与胆囊炎鉴别，胆囊壁增厚型胆囊癌应与胆囊炎鉴别，胆囊壁明显不规则增厚，增强明显强化，胆囊壁明显不规则增厚，增强明显强化，明显的胆道扩张，周围肝实质侵犯和肝明显的胆道扩张，周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。内转移则支持胆囊癌诊断。胆囊癌（结节型）胆囊癌（结节型）胆囊癌（厚壁型）胆囊癌（厚壁型）胆囊癌（肿块型）胆囊癌（肿块型）胆管癌胆管癌（cholangiocarcinoma）指左、右肝管以下的肝外胆管癌。指左、右肝管以下的肝外胆管癌。80%为腺癌。为腺癌。上段胆管癌（肝门部癌）：源于左右肝上段胆管癌（肝门部癌）：源于左右肝管及汇合部、肝总管。占肝外胆管癌管及汇合部、肝总管。占肝外胆管癌50%。中段胆管癌：源于肝总管胆囊管汇合部中段胆管癌：源于肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段。以下至胆总管中段。下段胆管癌：源于胆总管下段、胰腺段下段胆管癌：源于胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤。和十二指肠壁内段的肿瘤。胆管癌临床表现胆管癌临床表现好发年龄：多在好发年龄：多在50705070岁之间，男性较岁之间，男性较多见多见生长方式：结节型、乳头型、浸润型生长方式：结节型、乳头型、浸润型（最常见）。结节型和乳头型肿瘤在胆（最常见）。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管局限性狭窄。管局限性狭窄。右上腹痛，渐进性黄疸，陶土样大便右上腹痛，渐进性黄疸，陶土样大便（晚期）。（晚期）。胆管癌影像学表现胆管癌影像学表现【X线】线】PTC、ERCP可直接显示胆管癌的部位可直接显示胆管癌的部位和范围。肝门部胆管癌分为局部浸润狭窄型，和范围。肝门部胆管癌分为局部浸润狭窄型，息肉型和弥漫硬化型，主要表现为：胆管狭窄，息肉型和弥漫硬化型，主要表现为：胆管狭窄，息肉型充盈缺损，胆管阻塞中断，梗阻上段胆息肉型充盈缺损，胆管阻塞中断，梗阻上段胆管及肝内胆管扩张，重度扩张多呈管及肝内胆管扩张，重度扩张多呈“软藤软藤”状。状。【MRI】MRCP显示胆管扩张及肿块。显示胆管扩张及肿块。胆管癌影像学表现胆管癌影像学表现【CT】胆管壁增厚、肿块胆管壁增厚、肿块胆道扩张胆道扩张梗阻端形态梗阻端形态周围浸润、远处转移征象周围浸润、远处转移征象增强见肿块早期强化不明显，而延迟期增强见肿块早期强化不明显，而延迟期肿块明显强化。肿块明显强化。胆管癌胆管癌cholangiocarcinoma黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)XGC是一种少见的特殊类型的慢性胆囊是一种少见的特殊类型的慢性胆囊炎，又称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎炎，又称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎。在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样的肉。在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样的肉芽为本病特征。芽为本病特征。黄色肉芽肿性胆囊炎在临床上发病率低黄色肉芽肿性胆囊炎在临床上发病率低，仅占所有胆囊炎陛疾病总数的，仅占所有胆囊炎陛疾病总数的07132。XGC患者中有患者中有40合并有高合并有高脂血症、脂血症、2型糖尿病或有长期酗酒病史。型糖尿病或有长期酗酒病史。病因病因一般是由于胆囊内压增高，胆汁通过黏一般是由于胆囊内压增高，胆汁通过黏膜溃疡进入胆囊壁内，引起以巨噬细胞膜溃疡进入胆囊壁内，引起以巨噬细胞浸润为主的炎性反应，形成黄色肉芽肿浸润为主的炎性反应，形成黄色肉芽肿性病变。性病变。病理病理XGC的病理表现为胆囊壁间局限性或弥的病理表现为胆囊壁间局限性或弥漫性增厚，切面散在黄绿色结节，向外漫性增厚，切面散在黄绿色结节，向外可侵犯邻近组织。镜下黄绿色结节是由可侵犯邻近组织。镜下黄绿色结节是由增生的纤维母细胞、组织细胞、泡沫细增生的纤维母细胞、组织细胞、泡沫细胞、多核巨细胞和胆固醇的结晶体。胞、多核巨细胞和胆固醇的结晶体。临床表现临床表现XGC以中老年人为多见，女性多发男性以中老年人为多见，女性多发男性，多有高脂血症、糖尿病及酗酒病史。，多有高脂血症、糖尿病及酗酒病史。病人常有慢性胆囊炎及胆囊结石病史，病人常有慢性胆囊炎及胆囊结石病史，主诉右上腹疼痛，常有急性发作，伴有主诉右上腹疼痛，常有急性发作，伴有恶性、呕吐，、黑便、体重下降。偶有恶性、呕吐，、黑便、体重下降。偶有血红蛋白下降，白细胞增加比明显，血血红蛋白下降，白细胞增加比明显，血沉增快；血淀粉酶和碱性磷酸酶增高少沉增快；血淀粉酶和碱性磷酸酶增高少见。见。影像学表现影像学表现CT及及MRI对对XGC的诊断有效率远远大于的诊断有效率远远大于B超。超。B超示胆囊壁增厚或有充盈缺损，轮廓超示胆囊壁增厚或有充盈缺损，轮廓不规则，大多数病例可发现胆囊结石。不规则，大多数病例可发现胆囊结石。CT主要表现为主要表现为(1)胆囊壁局限性增厚的低密度单胆囊壁局限性增厚的低密度单结节，增强扫描动脉期呈环形增强，静脉期结节，增强扫描动脉期呈环形增强，静脉期缓慢充填：弥漫性增厚病例在增强动脉期表缓慢充填：弥漫性增厚病例在增强动脉期表现为典型的现为典型的“夹心饼干征夹心饼干征”，门脉期可见低，门脉期可见低密度多发结节，多结节病例表现为分隔或栅密度多发结节，多结节病例表现为分隔或栅栏状改变；栏状改变；影像学表现影像学表现CT：(2)胆囊黏膜线一般完整或部分完整胆囊黏膜线一般完整或部分完整；(3)团块样增生病例胆囊腔明显变窄，团块样增生病例胆囊腔明显变窄，但不闭塞。其中前但不闭塞。其中前2项表现对项表现对XGC诊断具诊断具有重要意义。此外有重要意义。此外XGC很少见到后腹膜很少见到后腹膜及盆腔淋巴结肿大及盆腔淋巴结肿大。有时可见胆囊床有有时可见胆囊床有浸润性肿块，常被诊断为胆囊癌伴有周浸润性肿块，常被诊断为胆囊癌伴有周围浸润。围浸润。诊断及治疗诊断及治疗XGC是一种少见的良性而具有破坏性的是一种少见的良性而具有破坏性的慢性胆囊炎性疾病。国内有文献报道慢性胆囊炎性疾病。国内有文献报道XGC是癌前期病变，胆囊癌也有是癌前期病变，胆囊癌也有10合合并并XGC。术前诊断依靠临床表现及影像。术前诊断依靠临床表现及影像学检查学检查(尤以尤以CT及及MRCP为主为主)，而，而XGC确诊仍需病理学证实。确诊仍需病理学证实。诊断及治疗诊断及治疗XGC一旦确诊或怀疑，应积极采取手术治疗，以免一旦确诊或怀疑，应积极采取手术治疗，以免肝外胆管及邻近脏器受累。术式以胆囊切除为主，肝外胆管及邻近脏器受累。术式以胆囊切除为主，首选腹腔镜胆囊切除术首选腹腔镜胆囊切除术LC术，手术范围以尽可能的术，手术范围以尽可能的切除病变胆囊为主。对于部分患者胆囊向肝脏或周切除病变胆囊为主。对于部分患者胆囊向肝脏或周围脏器浸润粘连，无法分离时可采取胆囊部分切除围脏器浸润粘连，无法分离时可采取胆囊部分切除，残壁用电刀烧灼，不应盲目地扩大手术，带来不，残壁用电刀烧灼，不应盲目地扩大手术，带来不必要的相关并发症。但也应注意，尽量不要残留病必要的相关并发症。但也应注意，尽量不要残留病变胆囊组织，以免侵犯邻近脏器。有文献报道，变胆囊组织，以免侵犯邻近脏器。有文献报道，XGC在不完整切除的情况下，病变对周围组织的侵在不完整切除的情况下，病变对周围组织的侵蚀程度会更强，手术范围以尽可能的完整切除病变蚀程度会更强，手术范围以尽可能的完整切除病变胆囊为主。胆囊为主。胆道梗阻胆道梗阻（obstruction of biliary tract）胆管腔狭窄或阻塞所致。胆管腔狭窄或阻塞所致。病因：胆管或胰头肿瘤、胆结石和炎性狭窄。病因：胆管或胰头肿瘤、胆结石和炎性狭窄。阻塞性黄疸为主要临床表现。阻塞性黄疸为主要临床表现。主要应用检查：主要应用检查：USG、CT、MRI。最可靠的检查：最可靠的检查：PTC、ERCP。检查目的：有无梗阻、梗阻部位、梗阻原因。检查目的：有无梗阻、梗阻部位、梗阻原因。影像学观察的内容：胆管扩张的形态及程度、影像学观察的内容：胆管扩张的形态及程度、梗阻部位、梗阻端形态、邻近及远处改变。梗阻部位、梗阻端形态、邻近及远处改变。胆道梗阻的影像学表现胆道梗阻的影像学表现【胆管扩张】【胆管扩张】发现肝、内外胆管扩张即可认为有胆道梗阻。发现肝、内外胆管扩张即可认为有胆道梗阻。CT显示扩张准确率达显示扩张准确率达98%100%。正常肝内胆管一般不显示，直径正常肝内胆管一般不显示，直径3mm以下。直以下。直径达径达5mm诊断之。诊断之。肝总管和胆总管扩张，直径大于肝总管和胆总管扩张，直径大于1cm以上。以上。炎性狭窄炎性狭窄胆管扩张程度轻，呈枯枝状或残根胆管扩张程度轻，呈枯枝状或残根状；恶性肿瘤状；恶性肿瘤胆管中、重度扩张，呈软藤状。胆管中、重度扩张，呈软藤状。【梗阻部位及梗阻端形态】【梗阻部位及梗阻端形态】PTC、ERCP、胆囊造影螺旋胆囊造影螺旋CT三维重建胆道、三维重建胆道、MRCP直观性好。直观性好。分四段分四段肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段。肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段。部位越高，恶性肿瘤的可能性越大。部位越高，恶性肿瘤的可能性越大。肝门部恶性肿瘤可能性大，胰上段结石多见，肝门部恶性肿瘤可能性大，胰上段结石多见，胰腺段和壶腹段恶性肿瘤和结石均可能。胰腺段和壶腹段恶性肿瘤和结石均可能。良