肝外阻塞性黄疸的微创治疗进展.ppt

概念阻塞性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。许多肝、胆、胰等部位的良、恶性病变均可引起阻塞性黄疸，根据其梗阻部位又可分为肝外阻塞性黄疸和肝内阻塞性黄疸。病因任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的病因分两种。一是良性的病因，另一种是恶性病因，即各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。良性病因1、胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi syndrome）阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠；2、慢性胰腺炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管；3、胆管因发炎或手术后造成之狭窄；4、其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。恶性病因1、胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）2、胰头癌；3、华特壶腹癌；4、肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管 即所谓的黄疸型肝癌；5、癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。治疗对于肝外阻塞性黄疸,传统的治疗方法以手术为主，结石引起梗阻，予行胆总管切开取石+T管外引流术，非结石性胆道狭窄引起的，以外科胆肠吻合术或外引流为主。近年来随着诊断和治疗技术的进步,尤其是内镜、介入和腹腔镜技术的发展,传统方法受到挑战。微创治疗经十二指肠内镜的微创治疗（ERCP)介入治疗腹腔镜的应用ERCP肝移植术后吻合口狭肝移植术后吻合口狭窄窄肝癌术后肝癌术后胆囊癌术后胆囊癌术后 鼻胆管 内支架介入治疗经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)动脉灌注化疗及栓塞治疗胆道内照射射频消融光动力疗法PTCD分类单纯外引流术内外引流术适应症不能手术根治的胆道梗阻伴有胆道阻塞的化脓性炎症胆道造影或ERCP 后的预防性减压PTCD+内支架置入PTCD+PEJ或PEGPTCD 联合经皮内镜下空肠造口(PEJ)或经皮内镜下胃造口(PEG)进行外引流胆汁回输入胃肠道,同时进行肠内营养支持,适用于恶性阻塞性黄疸、行胆道金属内支撑失败或不能耐受内引流手术的患者。优点:有利于脂肪消化吸收,减少了水电解质的丢失;可以进行安全有效的肠内营养支持。PTCD+TACE肝动脉栓塞化疗是治疗肝细胞癌的重要手段。ICC缺少血供，化疗药物在肿瘤局部浓度较低，效果不明显。对常规全身化疗不敏感。采用局部动脉灌注化疗能极大地提高肿瘤内抗癌药物浓度,从而使化疗有效。少数低分化类肿瘤(如呈乳头状生长的胆管癌等)为富血管性,此类肿瘤适合于栓塞治疗。在胆汁引流基础上，行栓塞化疗可以控制肿瘤进展，有效率约20%，常用药物为5-FU、健泽。PTCD结合胆道腔内放射治疗1981年Fletcher等首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir进行内照射治疗的方法运用胆道腔内近距离放射治疗使照射区域局限在肿瘤和胆道系统，可控制肿瘤向胆管腔内生长，从而避免堵塞支架，提高支架安装的疗效。射频消融射频消融是HCC的一种微创、有效的治疗方法，但胆管癌中的应用报道不多。经皮肝穿刺胆道内多极射频消融+内支架置入术ERCP+支架置入+射频消融光动力疗法腹腔镜的应用随着科学技术的发展和腔镜水平的提高，腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流已大量开展腔镜肝手术也逐年增多腹腔镜下胆管肿瘤、胰腺肿瘤手术目前技术尚不成熟,危险性大,手术时间长,费用高,但仍有着广阔的发展空间。腹腔镜下胆道外引流术l通过腹腔镜探查或与腹腔镜术中B 超联合检查,患者全身情况较差又不能接受内外引流，可行腹腔镜下胆道外引流术。l常用的方法有3 种:肝内胆道外引流术、胆囊造瘘术、胆总管探查T 管引流术。腹腔镜下胆肠吻合术胆囊空肠吻合术胆总管空肠吻合术。腹腔镜下胰十二指肠切除术腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术