肝内胆管结石护理查房.ppt

护理查房护理查房 肝内胆管结石肝内胆管结石Company Logo主要内容主要内容病例介绍病例介绍1肝内胆管结石的相关知识肝内胆管结石的相关知识2肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗3肝内胆管结石的护理肝内胆管结石的护理4Company Logo病例介绍病例介绍-一般资料一般资料床号：床号：1616床床 姓名：王姓名：王XXXX 性别：女性别：女 年龄：年龄：4343岁岁职业：农民职业：农民 入院时间：入院时间：20XX-3-1420XX-3-14于于3-183-18转入我科，转入我科，当日行手术治疗。当日行手术治疗。诊断：诊断：1 1、胆总管结石并胆管炎、胆总管结石并胆管炎 2 2、左肝内胆管结石、左肝内胆管结石病例介绍病例介绍-病情简介病情简介患者自诉无明显诱因下出现患者自诉无明显诱因下出现上腹部胀痛上腹部胀痛不适，呈持续不适，呈持续性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕吐数次，呕吐为胃内容物，不伴有黄疸。于呕吐数次，呕吐为胃内容物，不伴有黄疸。于3月月14日日入住我院皮肤病区，于入住我院皮肤病区，于18日转入我科当日行左肝外叶切日转入我科当日行左肝外叶切除术除术+胆总管切开取石胆总管切开取石+T管引流术。管引流术。入科时，患者神志清楚，体温入科时，患者神志清楚，体温 36.236.2摄氏度摄氏度 脉搏脉搏 8484次次/分分 呼吸呼吸 2020次次/分分 血压血压 115/77mmHg115/77mmHg。腹部平坦，。腹部平坦，上上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛阳性，伴反跳痛，肝区可腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛阳性，伴反跳痛，肝区可及叩击痛及叩击痛。Company Logo病例介绍病例介绍-既往病史既往病史无手术及输血史无手术及输血史无食物药物过敏无食物药物过敏史史否认高血压否认高血压否认糖尿病否认糖尿病否认冠心病否认冠心病否认肝炎、结核否认肝炎、结核既往史既往史Company Logo病例介绍病例介绍-辅助检查辅助检查胸片、心电图胸片、心电图B超检查超检查CT检查检查1 1、胸片正常、胸片正常2 2、心电图正常、心电图正常胆总管扩张胆总管扩张胆总管多发结石胆总管多发结石肝内胆管扩张伴左肝内胆管扩张伴左肝内胆管结石肝内胆管结石左肝内胆管结石左肝内胆管结石胆总管多发结石胆总管多发结石病例介绍病例介绍-化验结果化验结果谷丙转氨酶谷丙转氨酶238 谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶180 谷草转氨酶谷草转氨酶158.4均高于正常均高于正常100-200个点个点白蛋白白蛋白24.6 总蛋白总蛋白48.2WBC12.6中性粒细胞比率中性粒细胞比率89.4%凝血四项无凝血四项无异常异常手术情况v患者于患者于2015-3-18在全麻下行左肝外叶切除在全麻下行左肝外叶切除+胆胆总管切开取石总管切开取石+T管引流术管引流术v右上腹部斜形切口，长约右上腹部斜形切口，长约15cmv术中出血约术中出血约200mlv术后管道：术后管道：1、胃管、胃管 2、右颈内深静脉置管、右颈内深静脉置管 3、小、小网膜引流管网膜引流管 4、肝断面引流管、肝断面引流管 5、T管管 6、尿管、尿管病例介绍病例介绍-目前情况目前情况管道管道 患者神志清醒，能配合治疗，术后各引流管引流正常，目前尿患者神志清醒，能配合治疗，术后各引流管引流正常，目前尿管和胃肠减压管均已拔出。管和胃肠减压管均已拔出。药物治疗药物治疗 静脉药：抗炎、护胃、护肝、止血、化痰、补液。静脉药：抗炎、护胃、护肝、止血、化痰、补液。基础治疗基础治疗 营养支持：全流质低脂饮食营养支持：全流质低脂饮食 基础护理：晨晚间护理、舒适体位、皮肤护理、口腔护理、拍基础护理：晨晚间护理、舒适体位、皮肤护理、口腔护理、拍背、尿道口护理背、尿道口护理Company Logo肝内胆管结石相关知识肝内胆管结石相关知识肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的护理肝内胆管结石的护理Add Your Text重点重点内容内容肝内胆管结石的概述肝内胆管结石的概述肝内胆管结石：肝内胆管结石：系指左右肝管汇合系指左右肝管汇合 部以上结石部以上结石。Company LogoCompany Logo炎症炎症结石形成的重结石形成的重要因素要因素结石形成结石形成的必要条的必要条件件 营养不良营养不良胆道蛔虫胆道蛔虫Company Logo1234右后叶多见右后叶多见成人多见成人多见左肝叶左肝叶 右肝叶右肝叶女性女性 男性男性肝外胆管结石的临床表现v 1、腹痛、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射痛可向右肩背部放射v 2寒战、高热寒战、高热v 3黄疸黄疸v 4、消化道症状、消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气恶心呕吐、腹胀嗳气 肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。肝区和患侧胸背部胀痛。肝内胆管结石的临床表现肝内胆管结石的临床表现v症状和体征：症状和体征：合并肝外胆管结石时合并肝外胆管结石时 ：与肝外胆管结石相似：与肝外胆管结石相似 未合并肝外胆管结石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适未合并肝外胆管结石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适静止型静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸续胀痛、畏寒、发热、黄疸辅助检查辅助检查 术前应明确结石分布情况术前应明确结石分布情况,胆管系统病变胆管系统病变,肝实质的病变肝实质的病变 B B超是首选超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查学检查 CTCT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与与B B超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点道成像的优点ERCP PTC 胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCP、PTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影），为，为有创检查，可清晰显示有创检查，可清晰显示“胆管树胆管树”影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管炎的危险炎的危险 当前当前,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B超、超、CTCT和和/或或MRCPMRCP为为主，主，ERCPERCP和和/或或PTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗v 外科治疗原则外科治疗原则v 去除病灶去除病灶v 取尽结石取尽结石v 矫正狭窄矫正狭窄 v 通畅胆流通畅胆流 v 防治复发防治复发肝内胆管结石的手术方法v1.1.肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术v2.2.肝部分切除术肝部分切除术v3.3.肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术v4.4.原位肝脏移植术原位肝脏移植术 常需多术式联用常需多术式联用 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝外胆管联合肝胆管切开取石法 肝部分切除术肝部分切除术Company Logo病例介绍病例介绍-既往病史既往病史术后：术后：1、疼痛、疼痛2、体液不足、体液不足3、体温过高、体温过高4、营养失调、营养失调5、引流管引流失效的、引流管引流失效的可能可能6、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效7、跌落的危险、跌落的危险/有皮有皮肤受损的可能肤受损的可能8、知识缺乏、知识缺乏9、潜在并发症、潜在并发症 术前术前1 1、疼痛、疼痛 腹痛腹痛2 2、有窒息的危险、有窒息的危险3 3、知识缺乏、知识缺乏/焦虑焦虑护理诊断护理诊断Company Logo潜在并发症潜在并发症胆瘘胆瘘出血（切口出血、腹腔内）出血（切口出血、腹腔内）管道逆行感染、尿路感管道逆行感染、尿路感染、染、下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成肺部感染、腹腔内感染肺部感染、腹腔内感染腹膜炎腹膜炎护理措施术前v 1、疼痛、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关v 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制护理目标：患者疼痛减轻或得到控制v 护理措施：护理措施：1 1）取舒适体位，指导其节律呼吸）取舒适体位，指导其节律呼吸v 2 2）禁食）禁食v 3 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。v 4 4）控制感染）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药遵医嘱合理使用抗菌药v护理评价护理评价:患者疼痛减轻患者疼痛减轻v 2 2、有窒息的危险、有窒息的危险v 护理目标护理目标 患者未出现窒息的现象患者未出现窒息的现象v 护理措施护理措施 1 1）消除患者不安情绪，保持环境安静）消除患者不安情绪，保持环境安静 2 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4 4）及时漱口）及时漱口 护理评价护理评价 患者未出现窒息的现象患者未出现窒息的现象 护理措施术前v 3 3、焦虑、焦虑/知识缺乏知识缺乏v 护理目标护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备前准备v 护理措施：护理措施：1 1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理配合治疗和护理 2 2）对患者引起焦虑的原因进行分析）对患者引起焦虑的原因进行分析 3 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感v 护理评价护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备前准备护理措施术前Company Logo肝内胆管结石的术后护理肝内胆管结石的术后护理1关注病人主诉，关注病人主诉，及时询问有无及时询问有无不适症状。不适症状。2持续持续2424小时心电小时心电监护，监测监护，监测T T、P P、BPBP、R R、SPO2SPO2，3维持有效的血容维持有效的血容量、监测尿量、量、监测尿量、CVP，观察各引，观察各引流管的引流情况流管的引流情况v 1 1、疼痛、疼痛v 护理目标：护理目标：疼痛缓解或减轻疼痛缓解或减轻v 护理措施：护理措施：v 1 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。v 2 2）禁食，胃肠减压