精神分裂症的药物治疗选择.ppt
精神分裂症的药物治疗选择精神分裂症的药物治疗选择内容内容n为什么精神分裂症需要全病程治疗？为什么精神分裂症需要全病程治疗？n从全病程角度思考药物治疗选择！从全病程角度思考药物治疗选择！n特殊人群的抗精神病药治疗！特殊人群的抗精神病药治疗！n抗精神病药的常见不良反应！抗精神病药的常见不良反应！精神分裂症是一种什么疾病？精神分裂症是一种什么疾病？抗精神病药物作用机理n1963 Carlsson 1963 Carlsson 等发现小鼠用等发现小鼠用CPZCPZ、HalHal后脑中后脑中HVA,HVA,认为系药物阻滞受体之故认为系药物阻滞受体之故n1972 Snyder1972 Snyder提出精神分裂症是脑内多巴胺功能亢提出精神分裂症是脑内多巴胺功能亢进所致进所致n1975 Seeman 1975 Seeman 等发现典型药体外等发现典型药体外D2D2受体亲和力和受体亲和力和体内抗精神病效能高度相关体内抗精神病效能高度相关n8080年代以后陆续多发表一些巴胺受体激动剂或拮年代以后陆续多发表一些巴胺受体激动剂或拮抗剂的动物模型抗剂的动物模型精神分裂症的多巴胺假说精神分裂症的多巴胺假说文献：文献：Kandel et al.,eds.Kandel et al.,eds.Principles of Neural Science.Principles of Neural Science.Norwalk,CT:Appleton&Lange;1991:854.Norwalk,CT:Appleton&Lange;1991:854.缺乏活性缺乏活性:阴性症状和阴性症状和认知损伤认知损伤过度活性过度活性:阳性症状阳性症状结节漏斗通路结节漏斗通路中脑皮层通路中脑皮层通路中脑边缘体通路中脑边缘体通路黑质纹状体通路黑质纹状体通路脑内的多巴胺能通路脑内的多巴胺能通路 精神分裂症是一种神经退行性疾病！精神分裂症是一种神经退行性疾病！首发患者，随访两年表面收缩率进行性下降精神分裂症脑组织萎缩:是神经纤维网的萎缩!n树突长度缩短 50%n树突棘的数量和体积缩小n轴突末端体积缩小n胶质细胞数量减少Black et al,2004Glantz and Lewis,2000缺失了什么缺失了什么?Glantz,L.A.et al.Arch Gen Psychiatry 2000;57:65-73.Glantz,L.A.et al.Arch Gen Psychiatry 2000;57:65-73.纤维照片中的亮视野反映了在背外侧皮质第纤维照片中的亮视野反映了在背外侧皮质第3 3层锥体细胞层的层锥体细胞层的Golgi-Golgi-染色的树突和树突棘染色的树突和树突棘390(A)390(A)为正常对照者，为正常对照者，(410 B(410 B和和466 C)466 C)是两名精神分裂症患者是两名精神分裂症患者精神分裂症是一种复发性疾病16%16%32%32%9%9%43%43%Shepherd M et alShepherd M et al.Psychological medicine Monograph supplement.1989;15:1-46.Psychological medicine Monograph supplement.1989;15:1-46.慢性病人病程慢性病人病程 5 5 年年 (n=109)(n=109)?抗精神病药物治疗历史！抗精神病药物治疗历史！抗精神病药物发展历程 14精神分裂症的多巴胺假说精神分裂症的多巴胺假说文献：文献：Kandel et al.,eds.Kandel et al.,eds.Principles of Neural Science.Principles of Neural Science.Norwalk,CT:Appleton&Lange;1991:854.Norwalk,CT:Appleton&Lange;1991:854.缺乏活性缺乏活性:阴性症状和阴性症状和认知损伤认知损伤过度活性过度活性:阳性症状阳性症状结节漏斗通路结节漏斗通路中脑皮层通路中脑皮层通路中脑边缘体通路中脑边缘体通路黑质纹状体通路黑质纹状体通路脑内的多巴胺能通路脑内的多巴胺能通路“D2 receptor-Holy Grail“D2 receptor-Holy GrailFGAsFGAs和和SGAsSGAs其共同的作用机制其共同的作用机制-阻阻断了断了D2 long isoformD2 long isoform与与-arrestin(-arrestin(抑抑制蛋白制蛋白)2)2的相互作用的相互作用.相对于传统（典型、第一代）抗精神病药（相对于传统（典型、第一代）抗精神病药（APAP），被），被称为新型（非典型、第二代）抗精神病药；称为新型（非典型、第二代）抗精神病药；中枢作用部位选择性中枢作用部位选择性(特异性作用于中脑边缘特异性作用于中脑边缘DADA系统系统)5 5HTHT2A2A受体亲和力（占据）受体亲和力（占据）DD2 2，被称为，被称为SDASDA（5-5-羟羟色胺和多巴胺拮抗剂）；色胺和多巴胺拮抗剂）；特点：特点：对对5-HT2A5-HT2A受体的拮抗作用受体的拮抗作用；快速解离快速解离；5-HT1A5-HT1A受体激动作用受体激动作用；部分激动作用部分激动作用；非典型抗精神病药物定义非典型抗精神病药物定义1717非典型抗精非典型抗精神病药神病药非拮抗剂非拮抗剂部分激动剂部分激动剂:阿立哌唑阿立哌唑双重拮抗剂双重拮抗剂:氨磺必利氨磺必利新型机制：新型机制：帕立哌酮帕立哌酮阿瑟那平阿瑟那平尹潘立酮尹潘立酮鲁拉西酮鲁拉西酮谷氨酸能药物谷氨酸能药物急性期哪个药最好?n212 RCTs trials,n=43 049 participants to compare 15 antipsychotic drugs and placebo in the acute treatment of schizophrenia.nMethods:Cochrane Schizophrenia Groups specialised register,Medline,Embase,the Cochrane Central Register of Controlled Trials,and ClinicalTrials.gov for reports published up to Sept 1,2012.Search results were supplemented by reports from the US Food and Drug Administration website and by data requested from pharmaceutical companies.Blinded,randomised controlled trials of patients with schizophrenia or related disorders were eligible.We excluded trials done in patients with predominant negative symptoms,concomitant medical illness,or treatment resistance,and those done in stable patients.Data for seven outcomes were independently extracted by two reviewers.The primary outcome was effi cacy,as measured by mean overall change in symptoms.We also examined all-cause discontinuation,weight gain,extrapyramidal side-eff ects,prolactin increase,QTc prolongation,and sedation.Stefan Leucht,et al.Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia:a multiple-treatments meta-analysis.The Lancet Volume 382,Issue 9896 2013 951 962 15种抗精神病药的疗效2020月月各种原因所致脱落前坚持治疗的时间各种原因所致脱落前坚持治疗的时间2121Mon因疗效不好导致脱落前的治疗时间1.00.80.60.40.22222因耐受性不好导致脱落前的治疗时间目前治疗中关注的问题n锥体外系不良反应锥体外系不良反应n抗胆碱能不良反应抗胆碱能不良反应n抗组胺不良反应抗组胺不良反应n抗肾上腺素能不良反应抗肾上腺素能不良反应n目前主要关注的问题目前主要关注的问题代谢综合征代谢综合征QTcQTc间期延长间期延长高泌乳素血症高泌乳素血症安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性QTcQTc间期延长间期延长室上性扭转性心动过速室上性扭转性心动过速猝死猝死高泌乳素血症高泌乳素血症月经紊乱月经紊乱&性快感缺失性快感缺失 骨密度降低骨密度降低性功能障碍性功能障碍体重增加体重增加胰岛素抗性胰岛素抗性脂代谢异常脂代谢异常心血管疾病心血管疾病 需要注意的是，需要注意的是，29%的健康人群的健康人群QTc 500ms32代谢综合征的预防和处理代谢综合征的预防和处理n“是否会发生代谢综合征？是否会发生代谢综合征？”“如何预防代谢综合征的发生？如何预防代谢综合征的发生？”中国精神障碍中国精神障碍防治指南防治指南推荐推荐以预防为主以预防为主对于代谢综合征以预防为主，治疗前详细了解病史，对于代谢综合征以预防为主，治疗前详细了解病史，治疗中密切监测，如果发生了代谢综合征，治疗中密切监测，如果发生了代谢综合征，请内分泌专科医生诊治，共商治疗方案。请内分泌专科医生诊治，共商治疗方案。舒良等舒良等.中国精神障碍防治指南中国精神障碍防治指南非典型抗精神病药治疗前非典型抗精神病药治疗前n称体重并且在治疗全程中跟踪观察称体重并且在治疗全程中跟踪观察BMIBMIn获取患者个人和家人的糖尿病、肥胖、血脂异常的病史获取患者个人和家人的糖尿病、肥胖、血脂异常的病史n测量腰围（脐处测量）、血压、快速血糖、快速血脂测量腰围（脐处测量）、血压、快速血糖、快速血脂n患者有无如下情况患者有无如下情况超重（超重（BMI25.0-29.9BMI25.0-29.9）肥胖（肥胖（BMI30BMI30）处于糖尿病前期（快速血糖处于糖尿病前期（快速血糖100100125mg/dl125mg/dl）有糖尿病（快速血糖）有糖尿病（快速血糖）126mg/dl126mg/dl）有高血压（有高血压（BP140/90mmHgBP140/90mmHg）有血脂异常（高胆固醇、有血脂异常（高胆固醇、LDLLDL胆固醇、甘油三酯；低胆固醇、甘油三酯；低HDLHDL胆固醇）胆固醇）n治疗时，应进行合理营养和控制体重宣教、体育活动的咨询、戒烟、治疗时，应进行合理营养和控制体重宣教、体育活动的咨询、戒烟、医疗健康管理医疗健康管理Stephan Stahl.Enssential of Psychopharmacology,Prescribe GuideStephan Stahl.Enssential of Psychopharmacology,Prescribe Guide治疗中的监测治疗中的监测n前三月每月监测前三月每月监测BMIBMI（以后每季度一次）、血压、快速血糖、（以后每季度一次）、血压、快速血糖、快速血脂，以后每年一次，但对伴糖尿病或体重增加超过基快速血脂，以后每年一次，但对伴糖尿病或体重增加
