病毒性心肌炎 心血管内科.ppt
病毒性心肌炎病毒性心肌炎心血管内科心血管内科教学要求p 了解病毒性心肌炎的病因和发病机制了解病毒性心肌炎的病因和发病机制p 了解病毒性心肌炎的实验室和其他检查了解病毒性心肌炎的实验室和其他检查p 理解病毒性心肌炎的临床表现和治疗要点理解病毒性心肌炎的临床表现和治疗要点p 掌握病毒性心肌炎的护理要点掌握病毒性心肌炎的护理要点心肌炎心肌炎 心肌炎心肌炎定义：各种因素引起的以心肌细胞坏死或间质定义：各种因素引起的以心肌细胞坏死或间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病 可累及心肌细胞、间质、血管、心瓣膜及心可累及心肌细胞、间质、血管、心瓣膜及心包包病因：病因：感染性：细菌、感染性：细菌、螺旋体、立克次体、螺旋体、立克次体 非感染性：非感染性：过敏、变态反应过敏、变态反应 化学、物理因素化学、物理因素 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 很多能引起周身感染的病毒都可引起病很多能引起周身感染的病毒都可引起病毒性心肌炎毒性心肌炎,不同型别病毒亲心脏性不同不同型别病毒亲心脏性不同,而而受感染者的易感性也不相同受感染者的易感性也不相同,因而导致心肌因而导致心肌炎的机率和轻重亦有异。已知目前能引起炎的机率和轻重亦有异。已知目前能引起心肌炎的病毒有心肌炎的病毒有30余种。最常见的病毒有余种。最常见的病毒有柯萨奇柯萨奇B组组2-5型和型和A组组9型病毒。国内报道型病毒。国内报道柯萨奇柯萨奇B感染的人中占感染的人中占33-40%,小儿更为明小儿更为明显显,占占43.6%,其次是腺病毒占其次是腺病毒占21.2%,再为再为Echo病毒占病毒占10.9%。病因病因病毒感染后，并不是病毒感染后，并不是100都可引起心肌炎都可引起心肌炎细菌感染细菌感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒感染病毒感染发病机制发病机制 病毒性心肌炎病毒性心肌炎较复杂，迄今未明较复杂，迄今未明 可能与病毒感染和细胞自身免疫有关可能与病毒感染和细胞自身免疫有关 病毒性心肌炎病毒性心肌炎眼观：眼观：心脏不大或轻、中度增大心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓心肌质软而弛缓 切面微小出血灶切面微小出血灶病理病理 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理组织学特征：组织学特征：心肌细胞溶解，坏心肌细胞溶解，坏死、变性、肿胀死、变性、肿胀 间质水肿间质水肿 炎细胞浸润等炎细胞浸润等症状：症状：病毒性心肌炎症状轻重不一，轻者可无症状病毒性心肌炎症状轻重不一，轻者可无症状或呈亚临床发病或呈亚临床发病,重者发生心脏扩大、心力衰竭、重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室传导阻滞及心包炎猝死、心动过速、房室传导阻滞及心包炎l前驱感染：前驱感染：13周前，有上感或肠道感染史周前，有上感或肠道感染史 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现l心脏表现：分心脏表现：分5类类亚临床性：亚临床性：感染后一般无自觉症状感染后一般无自觉症状,体检作心电图体检作心电图发现轻度发现轻度ST-T改变或伴心律不齐改变或伴心律不齐,房性或室性期前收房性或室性期前收缩缩,1-2个月这些改变自行好转。一旦患者再次感冒个月这些改变自行好转。一旦患者再次感冒时以上症状又可出现。时以上症状又可出现。病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现轻症自限型：轻症自限型：病毒感染后病毒感染后13周可有轻度心前区周可有轻度心前区不适、心悸、不适、心悸、ECG可有可有ST-T改变、房性或室性期前改变、房性或室性期前收缩收缩,CK-MB和和TNI、TNT升高，但无心脏扩大、心升高，但无心脏扩大、心力衰竭，经适当治疗一个月逐渐恢复。力衰竭，经适当治疗一个月逐渐恢复。病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现l心脏表现：分心脏表现：分5类类隐匿进展型：隐匿进展型：此型在病毒感染后心肌炎的表现常为此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或时间很短一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征以后无心肌炎的症状和体征,未经未经治疗治疗,数年后出现心脏扩大数年后出现心脏扩大,心力衰竭心力衰竭,表现为扩张性心表现为扩张性心肌病肌病,近年研究证实有近年研究证实有1/3的扩张性心肌病患者是病毒的扩张性心肌病患者是病毒性心肌炎发展而来的。性心肌炎发展而来的。病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现l心脏表现：分心脏表现：分5类类急性重症型：急性重症型：病毒感染后病毒感染后12周出现胸痛、气短、周出现胸痛、气短、心悸等症状，心动过速、室性奔马律、心脏扩大、心心悸等症状，心动过速、室性奔马律、心脏扩大、心力衰竭等体征，甚至出现心源性休克。病情凶险，可力衰竭等体征，甚至出现心源性休克。病情凶险，可在数日内死于心力衰竭或严重的心律失常。在数日内死于心力衰竭或严重的心律失常。病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现l心脏表现：分心脏表现：分5类类猝死型：猝死型：此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位。患者全身感染的症状不明显要地位。患者全身感染的症状不明显,常在活动或正常在活动或正常活动时突然发生猝死常活动时突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎。死亡推测可能与严重的房室传导阻滞或窦性心肌炎。死亡推测可能与严重的房室传导阻滞或窦房结停跳或心肌大面积坏死、心腔急性扩张、血压下房结停跳或心肌大面积坏死、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血、心室纤颤所致。降、心肌缺血、心室纤颤所致。病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现 病毒性心肌炎病毒性心肌炎房室传导阻滞型：房室传导阻滞型：病毒感染后病毒感染后1-2周内出现胸痛、周内出现胸痛、气短，突然晕厥或晕倒。心率增快或减慢，心气短，突然晕厥或晕倒。心率增快或减慢，心律不齐或出现房性、室性奔马律。心电图律不齐或出现房性、室性奔马律。心电图ST-T改变、改变、T波倒置波倒置,房性或室性心动过速。病程中房性或室性心动过速。病程中窦性起博正常窦性起博正常,但可见房室传导阻滞最长达但可见房室传导阻滞最长达1.5-2秒秒,用阿托品、用阿托品、654-2、异丙肾腺素等治疗可有好、异丙肾腺素等治疗可有好转转,但有时不能控制但有时不能控制,并可发生阿并可发生阿-斯综合征。对斯综合征。对此种患者可安装临时起搏器，一般在此种患者可安装临时起搏器，一般在3-4周可恢周可恢复或余有复或余有度房室传导阻滞或完全性束支传导度房室传导阻滞或完全性束支传导阻滞阻滞临床表现临床表现 血常规：血常规：WBC 心肌酶谱：心肌酶谱：AST、LDH、CK、CK-MB升高升高 cTnT、cTnI升高升高 CRP ESR 病毒学检查病毒学检查 病毒性心肌炎病毒性心肌炎实验室检查实验室检查X线检查：心脏可轻、中度增大线检查：心脏可轻、中度增大 透视下心脏搏动减弱透视下心脏搏动减弱心电图：心电图：ST、T改变：改变：ST段压低、段压低、T波低平或倒置波低平或倒置 各种心律失常各种心律失常超声心动图：心肌收缩功能异常超声心动图：心肌收缩功能异常 心脏扩大心脏扩大心肌活检：可确诊心肌活检：可确诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 症状、体征：感染后三周出现心脏表现症状、体征：感染后三周出现心脏表现 检查：心律失常或心电图检查：心律失常或心电图 心肌损伤心肌损伤 病原学依据病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他原因不能确诊者长期随访不能确诊者长期随访 病毒性心肌炎病毒性心肌炎诊断诊断 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 1.休息休息：以充分休息、对症治疗为主：以充分休息、对症治疗为主 有严重心律失常、心衰有严重心律失常、心衰，卧床休息一个月；，卧床休息一个月；半年内不参加体力活动半年内不参加体力活动 无心脏形态功能改变者，休息半月；无心脏形态功能改变者，休息半月；3个月个月内不参加体力活动内不参加体力活动 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 2.抗病毒治疗抗病毒治疗 利巴韦林利巴韦林(三氮唑核苷三氮唑核苷,Ribavirim);国外动国外动物实验表明物实验表明,在疾病早期在疾病早期,尤其是在感染期和尤其是在感染期和感染感染4天内天内,开始使用利巴韦林可有效的抑制开始使用利巴韦林可有效的抑制病毒复制病毒复制,减轻心肌损伤减轻心肌损伤,提高生存率提高生存率,后期无后期无效。近年来效。近年来,日本学者认为此药有一定的疗日本学者认为此药有一定的疗效效,它能通过阻断病毒一些酶的活性它能通过阻断病毒一些酶的活性,抑制病抑制病毒核酸的合成毒核酸的合成,从而阻断病毒复制。从而阻断病毒复制。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 干扰素干扰素 中药：黄芪中药：黄芪 抗病毒，调节免疫功能抗病毒，调节免疫功能 黄芪针黄芪针20g5葡萄糖葡萄糖250ml，每日一次，每日一次，疗程疗程 2周，然后改为口服周，然后改为口服抗菌素应用：细菌感染是病毒性心肌炎的抗菌素应用：细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子条件因子,链球菌包膜具有和心肌细胞共同链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。在治疗初始常规用青霉素治疗的抗原。在治疗初始常规用青霉素治疗,静静脉点滴脉点滴,400万万u800万万u/天天。对青霉素过。对青霉素过敏者敏者,用大环内脂类或根据咽培养选用有效用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素抗菌素 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 3.保护心肌的治疗保护心肌的治疗 心肌炎时心肌炎时,自由基产生增多自由基产生增多,有些酶活性下有些酶活性下降降,导致心肌细胞严重受损导致心肌细胞严重受损,再加上病毒在细再加上病毒在细胞内破坏心肌胞内破坏心肌,产生心肌细胞溶解和坏死。产生心肌细胞溶解和坏死。因此因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除剂在心肌炎的急性期采用自由基清除剂,维生素维生素C(Vitc)、辅酶、辅酶Q10、VitE等治疗等治疗,特特别是大量别是大量Vitc治疗疗效肯定治疗疗效肯定,症状很快消退症状很快消退,低血压时疗效更明显。低血压时疗效更明显。病毒性心肌炎病毒性心肌炎急性期静脉推或快点急性期静脉推或快点Vitc，一般用量，一般用量150-200mg/kg/d,可加可加10%GS 50-250ml快静点快静点或直接静脉推入或直接静脉推入,每日一次每日一次,12周为一疗程周为一疗程。病毒性心肌炎病毒性心肌炎辅酶辅酶Q10：抗氧自由基及膜稳定作用。：抗氧自由基及膜稳定作用。辅酶辅酶Q10片，片，10mg口服，每日口服，每日3次，疗程一次，疗程一个月个月曲美他嗪曲美他嗪:通过抑制游离脂肪酸氧化，促进通过抑制游离脂肪酸氧化，促进糖氧化，产生更多糖氧化，产生更多ATP，增加心脏收缩功，增加心脏收缩功能。能。曲美他嗪曲美他嗪 20mg口服，每日口服，每日3次，疗程一个次，疗程一个月月 病毒性心肌炎病毒性心肌炎4.激素治疗激素治疗：病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论。病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论。地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙离改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作用，现只用于重症心子内流等心肌保护作用，现只用于重症心肌炎早期。常用强的松肌炎早期。常用强的松10mg/次次,每日三次每日三次,地塞米松地塞米松10mg/日或氢化考地松日或氢化考地松100-200mg/日加日加5%GS静点静点,短时间用短时间用,以后逐以后逐渐减量。渐减量。病毒性心肌炎病毒性心肌炎5.对症治疗对症治疗 心力衰竭者予以心力衰竭者予以ACEI类药物、类药物、-受体阻滞受体阻滞剂及利尿剂，如患者心衰症状不缓解，可剂及利尿剂，如患者心衰症状不缓解，可加用小剂量强心剂加用小剂量强心剂心律失常者按心律失常类型选用药物心律失常者按心律失常类型选用药物 完全性房室传导阻滞，选用临时或永久起搏器完全性房室传导阻滞，选用临时或永久起搏器休克者抗休克治疗休克者抗休克治疗,首选大量维生素首选大量维生素C,同时同时可选用参麦等可选用参麦等 大多数经适当治疗能痊愈大多数经适当治疗能痊愈 无不适不必用药无不适不必用药 病程划分病程划分 急性期：
