疼痛的药物治疗.ppt

2024-4-281疼痛治疗疼痛治疗 -Pain treatment2024-4-28第四章2 治疗目标治疗目标 -Target缓解疼痛改善睡眠提高生活质量提高生活质量 2024-4-28第四章3 大脑皮层 丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束下行传导束伤害 对疼痛的治疗概括起来不外：对疼痛的治疗概括起来不外：1.消除引起疼痛的原因消除引起疼痛的原因 2.阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传导途径。导途径。3.提高痛阈，改善疼痛反应。提高痛阈，改善疼痛反应。2024-4-284第四章 常用的疼痛治疗方法常用的疼痛治疗方法（Method）：1.药物治疗药物治疗 包括非甾体抗炎药（包括非甾体抗炎药（NSAID）、）、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如5-羟色胺受体拮抗药。羟色胺受体拮抗药。2.神经阻滞神经阻滞 包括局部阻滞，脑神经阻滞，包括局部阻滞，脑神经阻滞，脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸膜间镇痛，交感神经阻滞等。膜间镇痛，交感神经阻滞等。2024-4-285第四章 3.微创介入手术治疗微创介入手术治疗 臭氧、射频、激光介入等。臭氧、射频、激光介入等。4.物理疗法物理疗法 如冷、热（包括热凝）、光、电、超声如冷、热（包括热凝）、光、电、超声波、医用体育等。波、医用体育等。5.其他其他 如精神心理疗法如精神心理疗法，中医中药针灸等。病人自，中医中药针灸等。病人自控镇痛（控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）已日益）已日益得到广泛应用，可通过多种途径进行。得到广泛应用，可通过多种途径进行。6.某些新进展某些新进展2024-4-286第四章疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗 -Drug for the treatment of pain第四章第四章2024-4-287第四章目的要求目的要求Objective requirementn掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作用。用。n熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量。熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量。n了解各种药物的副作用。了解各种药物的副作用。2024-4-288第四章疼痛治疗的常用药物疼痛治疗的常用药物 n非甾体抗炎药非甾体抗炎药n糖皮质激素类药糖皮质激素类药n阿片类镇痛药阿片类镇痛药n类阿片类镇痛药抗类阿片类镇痛药抗n抗癫痫药抗癫痫药n抗抑郁药抗抑郁药n局部麻醉药局部麻醉药n其他药物其他药物2024-4-289第四章一、非甾体类药非甾体类药 n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）q抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列腺素腺素 (prostaglandin(prostaglandin，PG)PG)的生物合成的生物合成q长期应用无耐受性与成瘾性长期应用无耐受性与成瘾性q有有“天花板天花板”效应效应2024-4-2810第四章抑抑 制制PGPG的生物活性及其的生物活性及其代谢的调节代谢的调节膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸 LT白三烯白三烯PGI2PGF2PGE2TXA2前列环素前列环素 合成酶合成酶(血管内皮血管内皮)前列腺素前列腺素合成酶合成酶血栓素血栓素合成酶合成酶(血小板血小板)收缩支气管收缩支气管白细胞趋化白细胞趋化诱发炎症诱发炎症抑制血小抑制血小 板凝集板凝集扩张血管扩张血管收缩支气管收缩支气管收缩血管收缩血管收缩子宫收缩子宫舒张支气管舒张支气管扩张血管扩张血管收缩子宫收缩子宫诱发炎症诱发炎症保护胃黏膜保护胃黏膜促进血小促进血小 板聚集板聚集收缩血管收缩血管磷脂酶磷脂酶A A2 2甾体甾体抗炎药抗炎药非甾体非甾体抗炎药抗炎药环氧酶环氧酶脂氧酶脂氧酶抑抑 制制药理2024-4-2811第四章前列腺素的生理作用（生理浓度前列腺素的生理作用（生理浓度1010-11-11mol/Lmol/L）n1 1保护胃粘膜保护胃粘膜n2 2增加肾血流量增加肾血流量n3 3舒张支气管舒张支气管n4 4参与神经系统功能调节参与神经系统功能调节n5 5对炎症的影响对炎症的影响致炎致炎/抗炎抗炎的双重作用的双重作用n1 1）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子n2 2）阻止活性氧的产生）阻止活性氧的产生n3 3）抑制）抑制T T细胞功能的发挥细胞功能的发挥改变改变DTHDTH和自身免疫的病理过程。和自身免疫的病理过程。2024-4-2812第四章乙酰水杨酸类吲哚类苯丙酸类吡咯类烯醇类昔布类丙酸类阿司匹林吲哚美辛布洛芬酮咯酸美洛昔康帕瑞昔布n氟比洛芬酯共同作用药理2024-4-2814第四章共同作用机制通过抑制环氧酶通过抑制环氧酶(cyclo-oxygenase,COX)(cyclo-oxygenase,COX)而抑制而抑制PGPG的合成的合成COX-1COX-1COX-2COX-2药理2024-4-2815第四章非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDs NSAIDs 的分类的分类(根据药物对根据药物对COXCOX的选择性的选择性)类别类别代表药物代表药物非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞风芬必得、可塞风选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂美洛昔康、依托度酸美洛昔康、依托度酸特异性特异性COXCOX抑制剂抑制剂塞来昔布、罗非昔布塞来昔布、罗非昔布2024-4-2816第四章nCOX1COX1的副作用：的副作用：q胃肠道反应胃肠道反应q凝血副作用凝血副作用q肾毒性肾毒性q过敏反应过敏反应nCOX2COX2的副作用的副作用q周围水肿周围水肿q水钠潴留水钠潴留q肾毒性肾毒性q心肌缺血心肌缺血非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDsNSAIDs2024-4-2817第四章二、糖皮质激素类药二、糖皮质激素类药(glucocorticoid hormone)n具有具有抗炎抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用n对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响 药理2024-4-2819第四章不良反应肥胖、高血压、糖尿病、胃肥胖、高血压、糖尿病、胃和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡(甚至出血甚至出血和穿孔和穿孔)、骨质疏松、水钠、骨质疏松、水钠潴留以及精神异常等潴留以及精神异常等 2024-4-2820第四章三、麻醉性镇痛药三、麻醉性镇痛药 -Narcotic analgesics-Narcotic analgesicsn定义：又称阿片类镇痛药，是指定义：又称阿片类镇痛药，是指通过激动阿片受体产生强烈的镇通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用可产生耐药性痛作用，连续使用可产生耐药性和成瘾性的药物，剂量增大时可和成瘾性的药物，剂量增大时可产生镇静和嗜睡产生镇静和嗜睡n共同特点：共同特点：q具有镇痛效力具有镇痛效力q具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用副作用2024-4-2821第四章临床常用的麻醉性镇痛药n吗啡（吗啡（morphinemorphine）n羟考酮（羟考酮（oxycodoneoxycodone）：奥施康定）：奥施康定n芬太尼及其衍生物（芬太尼及其衍生物（fentanylfentanyl）n哌替啶（哌替啶（pethidinepethidine）n布托啡诺（布托啡诺（buprenorphinebuprenorphine）激动拮抗药激动拮抗药2024-4-2822第四章 不良反应不良反应2024-4-2823第四章四、类阿片类镇痛药四、类阿片类镇痛药 -Opioid analgesicsn曲马多曲马多(tramadol)(tramadol)：具有双重镇痛作用机制具有双重镇痛作用机制 弱阿片机制弱阿片机制抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5-5-羟色羟色胺浓度胺浓度n不良反应不良反应q出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等q皮疹、心悸、体位性低血压2024-4-2824第四章五、抗癫痫药五、抗癫痫药-Antiepilepticn可用于治疗神经源性、撕裂性或抽搐样疼痛可用于治疗神经源性、撕裂性或抽搐样疼痛 n可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用于阿片类药物引起的肌阵挛反射者于阿片类药物引起的肌阵挛反射者 n不良反应不良反应q视力模糊视力模糊复视复视眼球震颤等中枢神经系统反应眼球震颤等中枢神经系统反应q头晕头晕乏力乏力恶心呕吐等恶心呕吐等 q便秘等便秘等 q镇静作用镇静作用嗜睡及运动失调等嗜睡及运动失调等 n常用药物常用药物q卡马西平卡马西平q加巴喷丁加巴喷丁q普瑞巴林普瑞巴林2024-4-2825第四章六、抗抑郁药六、抗抑郁药(Antidepressants)n是指具有提高情绪、增强活力的药物是指具有提高情绪、增强活力的药物 n三环类抗抑郁药、杂环类抗抑郁药和单胺氧化三环类抗抑郁药、杂环类抗抑郁药和单胺氧化酶酶(MAO)(MAO)抑制药抑制药 n镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也具镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也具有不依赖其抗抑郁作用的独立镇痛效应有不依赖其抗抑郁作用的独立镇痛效应 n镇痛作用主要是通过改变中枢神经系统的递质镇痛作用主要是通过改变中枢神经系统的递质功能而实现的功能而实现的 2024-4-2826第四章不良反应不良反应2024-4-2827第四章 局麻药分子在体液中存在两种形式：未解理的碱基和局麻药分子在体液中存在两种形式：未解理的碱基和阳离子阳离子RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+细胞外细胞外PH=7.4PH=7.08局部麻醉药 2024-4-2829第四章药理作用 局部麻醉作用：局部麻醉作用：麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。浓度痛觉冷热触觉深部感觉运动局部麻醉药 2024-4-2830第四章局部麻醉作用欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件足够的浓度足够的浓度充分的时间充分的时间有足够的神经长轴与局麻药直接接触有足够的神经长轴与局麻药直接接触局部麻醉药 2024-4-2831第四章局部麻醉药局部麻醉药n利多卡因利多卡因(lidocaine)(lidocaine)又名赛罗卡因又名赛罗卡因(xylocaine)(xylocaine)最大安全剂量为最大安全剂量为200 200 400mg 400mg 一次给药量最多不超过一次给药量最多不超过4.0mg/kg4.0mg/kg。n布比卡因布比卡因(bupivacaine)(bupivacaine)又称丁吡卡因又称丁吡卡因常用浓度为常用浓度为0.125%0.125%0.15%0.15%，也采用，也采用0.06250.0625的浓度，一的浓度，一般不超过般不超过0.25%0.25%小儿一次给药量最多不超过小儿一次给药量最多不超过2.0mg/kg2.0mg/kgn罗哌卡因罗哌卡因 (ropivacaine)(ropivacaine)又名罗比卡因又名罗比卡因 常用的浓度为常用的浓度为0.2%0.2%n左旋布比卡因左旋布比卡因 (levobupivacaine)(levobupiv