狼疮危象的诊治.ppt

狼疮危象的诊治狼疮危象的诊治系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。临床表现复杂临床表现复杂 系统性红系统性红 斑狼疮斑狼疮胸膜炎胸膜炎 胸腔积胸腔积 液液蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 腹腹 痛痛 腹腹 泻泻 心心 包包 积积 液液自身抗自身抗 体体蝶形红斑蝶形红斑 关节炎关节炎 肌痛肌痛 WBC/PLT/HB减减 少少SLE的诊断和治疗应包括如下内容：1.明确诊断，2.评估SLE疾病严重程度和活动性，3.拟订SLE常规治疗方案，4.处理难控制的病例，5.抢救SLE危重症，6.处理或防治药物副作用，7.处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。SLE的诊断1颊部红斑颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕生萎缩性瘢痕3光过敏光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4口腔溃疡口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5关节炎关节炎非侵蚀性关节炎，累及非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6浆膜炎浆膜炎胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7肾脏病变肾脏病变尿蛋白尿蛋白0.5g/24小时或小时或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）合管型）8神经病变神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液学疾病血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10免疫学异常免疫学异常抗抗ds-DNA抗体阳性，或抗抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）验假阳性三者中具备一项阳性）11抗核抗体抗核抗体在任何时候和未用药物诱发在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴的情况下，抗核抗体滴度异常度异常 该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。SLE病情估计病情估计 各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可能提示疾病活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关提示提示SLE活动的主要表现有：活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染）肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、白细胞尿）血管炎 关节炎 肌炎 发热 皮肤黏膜表现（新发红斑、脱发、黏膜溃疡）胸膜炎 心包炎 低钠血症 DNA抗体滴度增高 血象三少（需除外药物所致的骨髓抑制）血沉增快国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)SLAM(Systemic Lupus Activity Measure)，BILAG等。SLE病情轻重程度的估计病情轻重程度的估计 轻型SLE 中度活动型狼疮 重型SLE 狼疮危象SLE病情轻重程度的估计病情轻重程度的估计 轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定且无明显内脏损害。中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗。重型重型SLE：心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks 心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3)，血小板减少(50,000/mm3)，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。狼疮危象 是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。诊断依据 1具有SLE的临床表现及实验室检查证据。2有比较明确的发生危象的诱因。3具有下列系统性红斑狼疮恶化的临床表现：急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害严重的溶血性贫血血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重的血管炎等凡具有1、2项和3项中的任何一条，即可考虑为狼疮危象 治疗轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：非甾类类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。抗疟药 可控制皮疹和减轻光敏感，常用羟氯喹200mg，每日12次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，应每半年检查眼底。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。小剂量激素（泼尼松10mg/d）可减轻症状。权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。中度活动型狼疮的治疗 个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松剂量0.5-1mg/kg/d。需要联合其他免疫抑制剂，如：甲氨蝶呤硫唑嘌呤重型SLE的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。Drugs 糖皮质激素(glucocorticoids)非甾类类抗炎药（NSAIDs）羟氯喹 (Hydroxychloroquine)环磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）硫唑嘌呤（Azathioprine）甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）环孢素（Cyclosporine）霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil)狼疮危象的治疗 治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的型。急进性肾小球肾炎-治疗 纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松2mg/kg/d），或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酰胺0.40.8g，每2周静脉冲击治疗。神经精神狼疮 严重的抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，精神性发作，脱髓鞘综合征等神经精神狼疮：治疗 必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/每周，共23次 重症血小板减少性紫癜：血小板65岁患者环孢素用法：用法：1.RA：3mg/kg 分2次口服-5mg/kg2.LN:4-5mg/kg 分2-3次口服3.肾病综合症：5mg/kg 若肾功能不全 2.5mg/kg 3个月无效停药全血：250-800ng/ml血浆：50-300ng/ml新赛斯平，新山地明霉酚酸酯 霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为1030mg/(kgd)，分2次口服。霉酚酸酯 口服吸收迅速，吸收率平均为口服吸收迅速，吸收率平均为94.1%。单剂口服后约。单剂口服后约40min1h血浆药物浓度达高峰，血浆蛋白结合率高达血浆药物浓度达高峰，血浆蛋白结合率高达98，只有少量游离的，只有少量游离的MPA发挥生物学活性。发挥生物学活性。霉酚酸酯霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil,MMF）是霉酚酸）是霉酚酸（mycophenolic acid,MPA）的酯类衍生物，现通称）的酯类衍生物，现通称吗吗替麦考酚酯替麦考酚酯（商品名：（商品名：骁悉骁悉 CellCept），具有独特的免），具有独特的免疫抑制作用和较高的安全性。疫抑制作用和较高的安全性。MPA经肝代谢，绝大部分代经肝代谢，绝大部分代谢产物随胆汁排入小肠，在肠道细菌作用下重新转化为谢产物随胆汁排入小肠，在肠道细菌作用下重新转化为MPA，经门脉入血形成肝肠循环，约，经门脉入血形成肝肠循环，约1012h出现第二次出现第二次血药浓度高峰，血药浓度高峰，t1/2为为1617h。代谢产物主要经肾排出，代谢产物主要经肾排出，严重肾功能不全者应减少严重肾功能不全者应减少MMF用量用量。霉酚酸酯临床应用1.器官移植 主要用于肾脏、肝脏及心移植，能显著减少急性排斥反应的发生。2.自身免疫性疾病 用于银屑病和类风湿性关节炎疗效较好，对系统性红斑狼疮血管炎、LN、重症IgA肾病也有一定效果。霉酚酸酯 不良反应 MMF与azathioprine和cyclosporin相比，最大的优点是无明显的肝肾毒性。常见不良反应有胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，通过调整剂量即可减轻；贫血和白细胞减少，多为轻度，通常发生在30120d，大部分病例在停药一周后可得到缓解；机会感染轻度增加；可能诱发肿瘤。动物试验证明MMF有致畸作用，而且MMF可分泌到乳汁中，因而育龄妇女应用时要注意避孕。霉酚酸酯禁忌症 对 MMF 或 MPA 发生过敏反应的病人不能使用本药。霉酚酸酯注意事项1.服用本药的病人在第一个月每周 1 次进行全血细胞计数，第二和第三个月每月 2 次，余下的一年中每月 1 次，如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对计数小于 1.3 x 10 3/