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流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎(简称流脑简称流脑)是由脑膜炎奈瑟是由脑膜炎奈瑟菌菌 (又称脑膜炎球菌又称脑膜炎球菌)引起的一种引起的一种化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎。主要临床表现是主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，重者可有败血症重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。部分病休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。部分病人暴发起病，可迅速致死。本病呈全球分布，散发人暴发起病，可迅速致死。本病呈全球分布，散发或流行，冬春季节多见，儿童易患。或流行，冬春季节多见，儿童易患。概述一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖 四、临床表现五、实验室检查六、并发症和后遗症七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、预防 流行性脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌。该菌为专性需氧菌，于球菌。该菌为专性需氧菌，于5%5%10%CO10%CO2 2环环境下生长良好。细菌裂解可释放内毒素，为其境下生长良好。细菌裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。也可产生自溶酶，在体外易致病的重要因素。也可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡自溶而死亡;同时对干燥、寒同时对干燥、寒 (低于低于30)30)、热、热 (高于高于50)50)及一般消毒剂和常用抗生素极为敏及一般消毒剂和常用抗生素极为敏感，故标本采集后必须立即送检。感，故标本采集后必须立即送检。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎双球菌据其脑膜炎双球菌据其抗原性的不同，抗原性的不同，将脑膜炎球菌分为将脑膜炎球菌分为A A、B B、C C、D D、X X、Y Y、Z Z、29E29E、W135W135、H H、I I、K K和和L L共共1313个血清群。其中以个血清群。其中以A A、B B、C C三群最常见。三群最常见。A A群引起大流行，群引起大流行，B B、C C群引起散发群引起散发和小流行。近和小流行。近3030年我国流行株一直是年我国流行株一直是A A群，但近群，但近年来年来C C 群流行有上升趋势。群流行有上升趋势。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎流行病学 是本病的传染源。本病隐是本病的传染源。本病隐性感染率高，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，性感染率高，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，不引起症状而成为带菌者，且不易被发现，因此，不引起症状而成为带菌者，且不易被发现，因此，带菌者作为传染源的意义更重要。带菌者作为传染源的意义更重要。流行性脑脊髓膜炎流行病学 病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。因本菌在外界生活力极弱，故间道直接传播。因本菌在外界生活力极弱，故间接传播的机会较少，但密切接触对接传播的机会较少，但密切接触对2 2岁以下婴幼岁以下婴幼儿的发病有重要意义。儿的发病有重要意义。流行性脑脊髓膜炎流行病学 人群普遍易感，与其免疫水平密切相关。新人群普遍易感，与其免疫水平密切相关。新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病，其后逐渐生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病，其后逐渐降低。人感染后产生持久免疫力；各群间有交叉降低。人感染后产生持久免疫力；各群间有交叉兔疫，但不持久。兔疫，但不持久。流行性脑脊髓膜炎流行病学 本病全年均可发病，但有明显季节性，多发本病全年均可发病，但有明显季节性，多发生于生于1111月至次年月至次年5 5月，而月，而3 3、4 4月为高峰。人体感月为高峰。人体感染后可产生特异性抗体。染后可产生特异性抗体。流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引起流脑脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引起流脑而发病。细菌由人体鼻咽部侵人脑脊髓膜分三个而发病。细菌由人体鼻咽部侵人脑脊髓膜分三个步骤步骤:细菌粘附并透过黏膜、进入血流细菌粘附并透过黏膜、进入血流 (败血症败血症期期)、最终侵入脑膜、最终侵入脑膜 (脑膜炎期脑膜炎期)。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎球菌的不同菌株的侵入力不同。脑膜炎球菌的不同菌株的侵入力不同。A A、B B和和C C群菌株的侵袭力强于群菌株的侵袭力强于X X、Y Y和和W135W135等等菌群细菌。菌群细菌。可抵抗巨噬细胞吞噬作用。可抵抗巨噬细胞吞噬作用。荚膜型细菌通过黏附素、菌毛和外膜蛋白荚膜型细菌通过黏附素、菌毛和外膜蛋白黏黏附着于上皮细胞表面，通过胞饮作用直接侵附着于上皮细胞表面，通过胞饮作用直接侵入上皮细胞而透过黏膜屏障。一旦进入黏膜入上皮细胞而透过黏膜屏障。一旦进入黏膜下，细菌即可透过毛细血管的基底膜和内皮下，细菌即可透过毛细血管的基底膜和内皮细胞而进入血流。细胞而进入血流。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 细菌的一些自身结构如细菌的一些自身结构如 (是细菌是细菌抵抗宿主补体系统攻击所必需抵抗宿主补体系统攻击所必需)、(抵抗补体攻击的作用要弱些抵抗补体攻击的作用要弱些)和和 (细菌获得生长必需的铁细菌获得生长必需的铁)等在细菌抵抗血清等在细菌抵抗血清的杀灭作用中发挥重要作用。的杀灭作用中发挥重要作用。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎球菌通过跨细胞途径侵犯脑膜，脑膜炎球菌通过跨细胞途径侵犯脑膜，然后在基底膜被释放进入脑脊液。然后在基底膜被释放进入脑脊液。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 细菌一旦透过血脑屏障即进入蛛网细菌一旦透过血脑屏障即进入蛛网膜下腔，暂时屏蔽于宿主的防御机制。细膜下腔，暂时屏蔽于宿主的防御机制。细菌释放能够破坏血脑屏障的物质，主要是菌释放能够破坏血脑屏障的物质，主要是 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 毛细血管内皮细胞间的紧密连接被破坏后，毛细血管内皮细胞间的紧密连接被破坏后，血脑屏障的完整性不复存在，血流中的大分子物血脑屏障的完整性不复存在，血流中的大分子物质以及吞噬细胞进入脑脊液，引起脑膜和脊髓膜质以及吞噬细胞进入脑脊液，引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊撅、昏迷等症化脓性炎症及颅内压升高，出现惊撅、昏迷等症状。状。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 是血管内皮损害，血管壁炎是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。症、坏死和血栓形成，血管周围出血。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎部位在软脑膜和蛛网膜，部位在软脑膜和蛛网膜，表现为血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内表现为血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内高压；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，高压；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。颅底部由于化脓性炎症的直接引起脑脊液混浊。颅底部由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连，可引起视神经、外展神经、侵袭和炎症后粘连，可引起视神经、外展神经、动眼神经动眼神经或听神经等脑神经损害，并出现相或听神经等脑神经损害，并出现相应的症状。应的症状。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 主要在主要在，引起，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿。颅内压显著脑组织坏死、充血、出血及水肿。颅内压显著升高，重者发生脑疝。少数病人由于脑室孔阻升高，重者发生脑疝。少数病人由于脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍，可引起脑积水。塞，造成脑脊液循环障碍，可引起脑积水。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 (上呼吸道感染期上呼吸道感染期)约为约为1 12 2日，可有低日，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。病人无此期表现。突发或前驱期后突然寒战高热，伴头突发或前驱期后突然寒战高热，伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒血症症状。血症症状。70%70%90%90%病人有皮肤或黏膜瘀点病人有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑，直径或瘀斑，直径lmmlmm2cm2cm。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎前驱期前驱期败血症期败血症期瘀斑瘀点瘀瘀斑斑瘀瘀点点 脑膜炎期 恢复期 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，重者有谵妄、神志障狂躁以及脑膜刺激症状，重者有谵妄、神志障碍及抽搐。通常在碍及抽搐。通常在2 25 5日后进入恢复期。日后进入恢复期。经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失。大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，瘀斑消失。大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈；症状逐渐好转，神经系统检查正后结痂而愈；症状逐渐好转，神经系统检查正常。约常。约10%10%病人出现口唇疱疹病人出现口唇疱疹。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑，迅速短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑，迅速扩大融合成大片，伴中央坏死。循环衰竭是本扩大融合成大片，伴中央坏死。循环衰竭是本型的特征，表现为面色苍白、四肢末端厥冷、型的特征，表现为面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至触不到，发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至触不到，血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发DICDIC。但脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，但脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。细胞数正常或轻度升高。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎1.败血症休克型败血症休克型 主要以脑实质严重损害为特征。除高热、瘀主要以脑实质严重损害为特征。除高热、瘀斑外，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷；斑外，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷；惊厥频繁，锥体束征阳性。血压升高，心率减惊厥频繁，锥体束征阳性。血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底检查见静慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底检查见静脉迂曲及视神经盘水肿等脑水肿表现。严重者脉迂曲及视神经盘水肿等脑水肿表现。严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝，少数为天可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝，少数为天幕裂孔疝。均可因呼吸衰竭死亡。幕裂孔疝。均可因呼吸衰竭死亡。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 兼有上述两型的临床表现，同时或先后现，兼有上述两型的临床表现，同时或先后现，病情极严重，病死率高。病情极严重，病死率高。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。可有少数细小出血点和脑膜刺激征。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 临床表现常不典型，除高热、拒食、临床表现常不典型，除高热、拒食、吐奶、烦躁和啼哭不安外，惊厥、腹泻和吐奶、烦躁和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如。咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如。前囟未闭者大多突出，少数患儿因频繁呕前囟未闭者大多突出，少数患儿因频繁呕吐、出汗、失水而出现前囟下陷。吐、出汗、失水而出现前囟下陷。婴幼儿流脑的特点：流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 老年人免疫功能低下，故暴发型发病老年人免疫功能低下，故暴发型发病率高；率高；呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高；皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高；病程长，并发症及夹杂症多，预后差，病程长，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高；病死率高；实验室检查白细胞数可能不高，示病实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。情重，机体反应差。老年人流脑的特点:流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎 白细胞总数明显升高，多在白细胞总数明显升高，多在202010109 9/L/L左左右，中性粒细胞也明显升高。并发右，中性粒细胞也明显升高。并发DICDIC者血者血小板减少。小板减少。流行性脑脊髓膜炎 是明确诊断的重要方法，颅内压增高，脑脊是明确诊断的重要