无痛分娩的研究进展.ppt.ppt

刺激较粗的传入神刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑或中枢下行性的抑制系统，其确切的制系统，其确切的镇痛机制尚不清楚，镇痛机制尚不清楚，可能与突触前和突可能与突触前和突触后抑制有关。纳触后抑制有关。纳洛酮不能阻断高频洛酮不能阻断高频TENSTENS的作用，因此的作用，因此内阿片肽在内阿片肽在TENSTENS中中的作用也不清楚。的作用也不清楚。TENSTENS电极一般放置电极一般放置于背部于背部T10-L1T10-L1，刺，刺激频率和强度逐渐激频率和强度逐渐调节至取得最大镇调节至取得最大镇痛效果。痛效果。TENSTENS可推可推迟对其它镇痛措施迟对其它镇痛措施的使用时间。的使用时间。笑气（笑气（N2ON2O）是目前使用最广的吸入性）是目前使用最广的吸入性镇痛药物镇痛药物 50%N2O-50%O250%N2O-50%O2的混合气体的混合气体优点：作用时间短，近期副作用少优点：作用时间短，近期副作用少缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒干和呼吸性碱中毒最大镇痛作用出现在吸入后最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec45-60sec约有约有50%50%的产妇可取得满意的镇痛效果，的产妇可取得满意的镇痛效果，17%17%者疼痛轻微缓解，者疼痛轻微缓解，1/31/3无效无效阿片类药物在本世纪之阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用前仍被广泛使用副作用有胃滞留、恶心副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制吸抑制也有报道认为分娩痛对也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度和放松的作用，痛强度并不减轻并不减轻分娩方式分娩方式罗哌卡因（罗哌卡因（n=199n=199）布比卡因（布比卡因（n=198n=198）自然阴道分娩自然阴道分娩11611658.3%58.3%929248.9%48.9%负压吸引负压吸引262627.1%27.1%333340.0%40.0%器械助产器械助产28284242剖宫产剖宫产292914.6%14.6%212111.2%11.2%硬膜外麻醉时将硬膜外麻醉时将0.2mg0.2mg肾上腺素加入肾上腺素加入苏芬太尼和丁哌卡因中可以明显延长苏芬太尼和丁哌卡因中可以明显延长镇痛时间而不增加副作用，但镇痛时间而不增加副作用，但GoodmanGoodman等发现鞘内肾上腺素等发现鞘内肾上腺素100g100g并不延长芬太尼或芬太尼和布比卡因并不延长芬太尼或芬太尼和布比卡因的镇痛时间，也不减少副作用的发生的镇痛时间，也不减少副作用的发生率。有关肾上腺素对胎盘血流和胎儿率。有关肾上腺素对胎盘血流和胎儿的影响尚有争议的影响尚有争议 可乐定为可乐定为2肾上腺能受体激动剂，产生剂量依肾上腺能受体激动剂，产生剂量依赖性镇痛，肌注用量较大，硬膜外次之，鞘内赖性镇痛，肌注用量较大，硬膜外次之，鞘内最少。由于单用可乐定所需剂量较大，副作用最少。由于单用可乐定所需剂量较大，副作用明显，且镇痛效果欠佳。因此可乐定与局麻药明显，且镇痛效果欠佳。因此可乐定与局麻药和阿片类药合用较常见。可乐定与局麻药合用和阿片类药合用较常见。可乐定与局麻药合用可降低局麻药用量，但鞘内及硬膜外给药可产可降低局麻药用量，但鞘内及硬膜外给药可产生明显的镇静及低血压反应。布比卡因和芬太生明显的镇静及低血压反应。布比卡因和芬太尼中加尼中加4.5g/ml可乐定用于硬膜外镇痛不但可乐定用于硬膜外镇痛不但第一产程镇痛满意度更高，疼痛缓解趋向更佳，第一产程镇痛满意度更高，疼痛缓解趋向更佳，中等剂量可乐定中等剂量可乐定(28g/h)可明显降低布比卡可明显降低布比卡因芬太尼总用量，明显降低所需补充剂量，镇因芬太尼总用量，明显降低所需补充剂量，镇静降压作用并不显著，并能降低寒战发生率。静降压作用并不显著，并能降低寒战发生率。鞘内注入鞘内注入2.5mg布比卡因布比卡因+25g芬太尼和芬太尼和30g可乐定均明显延长镇痛时间。可乐定均明显延长镇痛时间。新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，本身并不产生麻醉新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，本身并不产生麻醉作用，可增加麻醉效果。动物实验证明鞘内用药作用，可增加麻醉效果。动物实验证明鞘内用药能增强脊髓阿片受体及能增强脊髓阿片受体及肾上腺受体激动剂的镇肾上腺受体激动剂的镇痛作用，鞘内新斯的明增强镇痛没有呼吸抑制和痛作用，鞘内新斯的明增强镇痛没有呼吸抑制和低血压，但激发胃肠道副作用低血压，但激发胃肠道副作用(多发生于剂量超过多发生于剂量超过100g)。Eenneth等选择了等选择了106例健康足月妊例健康足月妊娠的孕妇分为四个阶段研究鞘内应用新斯的明和娠的孕妇分为四个阶段研究鞘内应用新斯的明和苏芬太尼对分娩早期的镇痛效应，结果是鞘内单苏芬太尼对分娩早期的镇痛效应，结果是鞘内单用用10g的新斯的明无镇痛效应和副作用，但是能的新斯的明无镇痛效应和副作用，但是能使鞘内芬太尼的使鞘内芬太尼的ED50降低大约降低大约25%，同时使苏，同时使苏芬太尼的量效曲线左移，所产生的镇痛效应和副芬太尼的量效曲线左移，所产生的镇痛效应和副作用均相似。作用均相似。Medge等则应用小剂量的可乐定和等则应用小剂量的可乐定和新斯的明与布比卡因和芬太尼鞘内注射进行分娩新斯的明与布比卡因和芬太尼鞘内注射进行分娩镇痛试验结果表明加入新斯的明和可乐定比仅用镇痛试验结果表明加入新斯的明和可乐定比仅用布比卡因和芬太尼的镇痛作用明显延长。问题是布比卡因和芬太尼的镇痛作用明显延长。问题是加入新斯的明恶心发生率增高，将其作为临床常加入新斯的明恶心发生率增高，将其作为临床常规用药还需做进一步试验规用药还需做进一步试验