椎管内麻醉并发症防治专家共识.ppt.ppt

概述概述 定义：指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响 目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。椎管内麻醉并发症椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症心血管系统并发症心血管系统并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉全脊髓麻醉 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留 3 32 21 16 6异常广泛的脊神经阻滞异常广泛的脊神经阻滞4 45 5椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应马尾综合征马尾综合征短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）3 32 21 1肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应 4 4药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症 典型病例典型病例(引自引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.)48岁男患者，右腹股沟斜疝修补术岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 腰麻，腰麻，L4-5间隙间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，号针穿刺（坐位），过程顺利，5%利利多卡因多卡因75mg+7.5%葡萄糖葡萄糖+肾上腺素肾上腺素 0.1mg+芬太尼芬太尼 0.1mg注入，注入，5分钟后阻滞平面在分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位后，。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因又注入利多卡因50mg，阻滞平面，阻滞平面T10。术后连续术后连续12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X片及片及MRI检检查无异常。查无异常。6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，S35区域双侧感觉明显减弱。区域双侧感觉明显减弱。1937年年Ferguson和和Watkins报道报道 14例马尾综合症例马尾综合症-Durocaine （含（含15%普鲁卡因等）普鲁卡因等）1980年发现氯普鲁卡因神经毒性年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐亚硫酸盐 1991年报道年报道CSA导致神经毒性（导致神经毒性（4例）例）3例为例为5%利多卡因利多卡因+7.5%葡萄糖葡萄糖-28号细导管号细导管 1例为例为0.5%地卡因地卡因+5%葡萄糖葡萄糖-超过正常剂量超过正常剂量 FDA宣布废除细导管宣布废除细导管CSA技术（技术（27号）号）1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因利多卡因局麻药安全性的局麻药安全性的“金标准金标准”1995年年Sakura S等一项实验等一项实验 Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-gate sodium channels.Anesth Analg 81:338-346 -局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！河豚毒素（河豚毒素（TTX）试验：）试验：1）具有与）具有与Na通道亲合力高，比局麻药强通道亲合力高，比局麻药强,但结合较松散的特点但结合较松散的特点2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组织学无任何改变，甚至用织学无任何改变，甚至用10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和安全性的指标：安全性的指标：LD50/ED50 在目前临床所应用的局麻药中在目前临床所应用的局麻药中 氯普鲁卡因氯普鲁卡因 利多卡因利多卡因 LD50/ED50都较高都较高 普鲁卡因普鲁卡因dicainlevobupivicainrropacainBupicainEtidocain（二）马尾综合征二）马尾综合征马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。（1）局麻药鞘内的直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作因素损伤。马尾综合征马尾综合征病病 因因 马尾综合征马尾综合征马尾综合征马尾综合征的危险因素的危险因素 主要因素主要因素影响因素影响因素备注备注蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度给药剂量最重要的因素局麻药的浓度影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。局麻药的种类局麻药直接的神经毒性血管收缩剂肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2氯普鲁卡因引起的神经损伤。由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；（3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8；马尾综合征马尾综合征马尾综合征马尾综合征的预防的预防 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。马尾综合征马尾综合征的治疗的治疗局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应马尾综合征马尾综合征短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）3 32 21 1肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应 4 4药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症（三（三)短暂神经症短暂神经症（TNSTNS）症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率：变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%36%，仰卧位则为4%8%。TNSTNS的临床表现的临床表现 短暂神经症短暂神经症（TNSTNS）目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；（2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等；（4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。TNSTNS的的病因和危险因素病因和危险因素 短暂神经症短暂神经症（TNSTNS）尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNSTNS的的预防预防（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。短暂神经症短暂神经症（TNSTNS）TNSTNS的的治疗治疗 椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症穿刺与置管相关并发症出血出血 椎管内血肿椎管内血肿感染感染硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛神经机械性损伤神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等1 12 23 37 76 65 54 48 8 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为:在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。椎管内血肿的临床表现椎管内血肿的临床表现 椎管内血肿椎管内血肿椎管内血肿的形成因素和危险因素椎管内血肿的形成因素和危险因素形成因素 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。危险因素 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常；麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。椎管内血肿椎管内血肿椎管内血肿的预防椎管内血肿的预防 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞1 1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权对凝血功能异常的患者评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。血小板低于体化的麻醉选择。血小板低于8080109/L109/L椎管内血肿风险明显增大椎管内血肿风险明显增大2 2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，可参考美国专家共识（附录一）的患者，可参考美国专家共识（附录一）3 3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓神经功能监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应每治疗的患者应每2 2小时进行一次神经功能小时进行一次神经功能检查检查（3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大1)普通肝素普通肝素（1）静脉用肝素）静脉用肝素 停药四小时后方可穿刺、置管、拔管停药四小时后方可穿刺、置管、拔管 穿刺、置管、拔管后一小时方可应用穿刺、置管、拔管后一小时方可应用 与抗凝、溶栓联合增加风险与抗凝、溶栓联合增加风险（2）皮下肝素）皮下肝素 10000单位单位/日日 同静脉肝素同静脉肝素 应用应用5天以上者必须行血小板测定，天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞正常后方能应用椎管内阻滞 2)低分子肝素低分子肝素（1）与抗血小板药、口服抗凝药增）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险加风险（2）单次脊麻安全单次脊麻安全（3）预防量）预防量12小时后、治疗量小时后、治疗量4小小时后方可穿刺时后方可穿刺（4）术前）术前2小时则避免椎管内阻滞小时则避免椎管内阻滞（5）穿刺）穿刺24小时后，且在拔管小时后，且在拔管2小小时后方可在术后应用时后方可在术后应用 3)3)口服抗凝药口服抗凝药（1 1）穿刺前停用，）穿刺前停用，PTPT值恢复值恢复正常正常（2 2）术前华法林）术前华法林3636小时，小时，每日监测每日监测PTPT和和INRINR，停药，停药后后3535天才能恢复正常天才能恢复正常（3 3）口服华法林不超）口服华法林不超3636小时，小时，不影响凝血状态不影响凝血状态（4 4）INR1.5INR1.5方可拔管方可拔管(国国际标准化比值际标准化比值)4)4)抗血小板药物抗血小板药物 单单独使用阿斯匹林、非甾体独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与抗炎药不增加风险，如与其他抗凝药联合则增加风其他抗凝药联合则增加风险险5)溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药（1）避免实施椎管内阻滞）避免实施椎管内阻