晕厥的诊治进展.ppt

1晕厥的诊疗进展晕厥的诊疗进展2晕厥诊断晕厥诊断重要性和困难性重要性和困难性q“The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up”q诊断困难诊断困难Engel GL.Psychologic stress,vasodepressor syncope,and sudden death.Ann Intern Med 1978;89:403-412.3“大夫终于发现我晕厥的原因啦大夫终于发现我晕厥的原因啦.”I am really happy I had a recurrence&they finally found why I have fainted他理解了大夫的困难他理解了大夫的困难4病例思考：诊断？病例思考：诊断？q男，男，52y，右冠后降支，右冠后降支PCI后，晕厥后，晕厥3次次3年，酒后年，酒后站立后或时站立后或时2次、坐位酒后烤火次、坐位酒后烤火q男，男，56y，吸烟，吸烟5包包/日，反复咳嗽晕厥日，反复咳嗽晕厥3年，入院年，入院Holter：咳嗽时伴快速房速，：咳嗽时伴快速房速，21S快速室速，头晕快速室速，头晕q女，女，62y，反复晕厥，反复晕厥2年，窦停，年，窦停，PAF，房高起搏阈，房高起搏阈q男，男，60y，反复亚晕厥，反复亚晕厥8次次10年，入院心内调搏年，入院心内调搏-，CT：颅内良性占位：颅内良性占位(1cm)5晕厥现状晕厥现状美国年急美国年急诊诊就就诊诊次数次数*Syncope and collapse(ICD-9 Code:780.2)listed as primary reason for visit.NAMCS 2006.人群中人群中40%在一生中至在一生中至少会出现一次晕厥事件少会出现一次晕厥事件1 老人跌倒中，老人跌倒中，10%与晕厥与晕厥有关有关2 报告的严重致残率为报告的严重致残率为 6%1(如：骨折、机动车车祸等）如：骨折、机动车车祸等）报告的轻微受伤率为报告的轻微受伤率为 29%1 （如：擦伤、瘀伤等）（如：擦伤、瘀伤等）1Kenny RA,et al.eds.The Evaluation and Treatment of Syncope.Futura;2003:23-27.2Kapoor W.Medicine.1990;69:160-175.6晕厥发病率与病因学晕厥发病率与病因学q 1/31/3晕厥患者病因不明晕厥患者病因不明q 美国年新发晕厥美国年新发晕厥50万例万例5q 17万例反复发作晕厥万例反复发作晕厥6q 7万例反复发作、原因万例反复发作、原因 不明不明1-4不明原因不明原因34%心源性心源性心律心律、心脏结构异常、心脏结构异常18%神经系统疾患神经系统疾患癫痫、卒中、癫痫、卒中、TIA等等10%神经反射介导的神经反射介导的迷走反射，颈动脉窦反射，姿态性迷走反射，颈动脉窦反射，姿态性24%直立性直立性/药物诱导的药物诱导的植物神经紊乱植物神经紊乱,药源性药源性11%1 Kapoor W,Med.1990;69:160-175.2 Silverstein M,et al.JAMA.1982;248:1185-1189.3 Martin G,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.1 Kapoor W,Med.1990;69:160-175.2 Silverstein M,et al.JAMA.1982;248:1185-1189.3 Martin G,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.71 Day SC,et al.Am J of Med 1982;73:15-23.2 Kapoor W.Medicine 1990;69:160-175.3 Silverstein M,Sager D,Mulley A.JAMA.1982;248:1185-1189.4 Martin G,Adams S,Martin H.Ann Emerg Med.1984;13:499-504.q Some causes of syncope are potentially fatalq Cardiac causes of syncope have the highest mortality rates晕厥的重要性晕厥的重要性晕厥由于晕厥由于心源性心源性8晕厥对人类的影响晕厥对人类的影响1Linzer,J Clin Epidemiol,1991.2Linzer,J Gen Int Med,1994.焦虑焦虑/抑郁抑郁改变日常活动改变日常活动限制驾车限制驾车换工作换工作73%171%260%237%2Proportion of Patients9困难性困难性需要指南和建议需要指南和建议规范和指导临床工作规范和指导临床工作q晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制复杂，涉及多个学科复杂，涉及多个学科q诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只有有2、3手资料手资料q在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大q部分患者有猝死高危险性部分患者有猝死高危险性10发生在运动中发生在运动中11公布的主要指导性文件公布的主要指导性文件q 2004年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断和治疗指南晕厥诊断和治疗指南q 2006年美国年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述晕厥评估的科学陈述q 2006年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案）q2009年年 ESC 晕厥诊断和治疗指南（晕厥诊断和治疗指南（注：联注：联合合EHRA，HFA，HRS制定，经欧美制定，经欧美6个学会认个学会认同，同，213篇文献篇文献）12一过性意识丧失，一过性意识丧失，TLOCTransient Loss of Consciousness机制机制：1、氧或代谢物质对、氧或代谢物质对 大脑供应不足大脑供应不足2、大脑电活动紊乱、大脑电活动紊乱13一过性意识丧失的主要类型一过性意识丧失的主要类型TLOC非非外伤性外伤性外伤性外伤性（震荡）（震荡）晕厥晕厥癫痫癫痫功能性功能性TLOC少见原因和少见原因和癔症性发作癔症性发作14晕厥定义晕厥定义q晕厥的症状特征与定义：晕厥的症状特征与定义：q短暂、自限性、晕倒、发作相对迅速短暂、自限性、晕倒、发作相对迅速q自行完全恢复，并且通常很快自行完全恢复，并且通常很快q短暂的短暂的全全脑灌注不足（心输出量和总血管阻力脑灌注不足（心输出量和总血管阻力）Guidelines on Management(Diagnosis&Treatment)of Syncope-2009TLOC-怀疑晕厥怀疑晕厥初始评估初始评估晕厥晕厥TLOC-非晕厥非晕厥危险分层危险分层不确定诊断不确定诊断确定诊断确定诊断高危高危早期评估和早期评估和治疗治疗低危反复发作低危反复发作合适的心脏或神经介导检测合适的心脏或神经介导检测心电图资料指导下延迟治疗心电图资料指导下延迟治疗通过特异检测或专家会诊确定通过特异检测或专家会诊确定治疗治疗怀疑怀疑TLOC患者患者诊断流程诊断流程低危，单次或很少发作低危，单次或很少发作无需进一步评估无需进一步评估16晕厥评估的晕厥评估的目的目的q主要目的主要目的q患者死亡风险是否增加患者死亡风险是否增加q次要目的次要目的q改善生活质量改善生活质量q防止自我伤害或伤害他人防止自我伤害或伤害他人q任务任务q鉴别病因鉴别病因q心源性心源性q非心源性非心源性q区分良恶性区分良恶性17TLOC患者的初始评估患者的初始评估q 包括：包括：仔细询问病史仔细询问病史，体格检查（包括直立位血体格检查（包括直立位血压测量）压测量）和和标准标准ECG，还可能需要做下列检查：，还可能需要做下列检查：1.40岁以上做颈动脉窦按摩岁以上做颈动脉窦按摩2.已知心脏病或检查提示结构性心脏病、或晕厥继已知心脏病或检查提示结构性心脏病、或晕厥继发于心血管因素，需发于心血管因素，需UCG检查检查3.怀疑心律失常性晕厥应立即心电监测怀疑心律失常性晕厥应立即心电监测4.晕厥与直立位有关或怀疑存在反射机制时，需做晕厥与直立位有关或怀疑存在反射机制时，需做体位试验（卧位到站立和体位试验（卧位到站立和/或倾斜试验）或倾斜试验）18初始评估应回以下答初始评估应回以下答3个关键问题：个关键问题：1、是否为晕厥发作？、是否为晕厥发作？2、是否已确定病因诊断？、是否已确定病因诊断？3、是否有提示心血管事件或死亡等高危因素、是否有提示心血管事件或死亡等高危因素资料？资料？19详细的临床病史详细的临床病史-问诊非常重要问诊非常重要q如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能因所致的一过性意识丧失在多数患者中能被鉴别诊断，尽管有时是相当困难的被鉴别诊断，尽管有时是相当困难的20病史重要性和特征病史重要性和特征 1发作前即刻的环境发作前即刻的环境q体位（卧位、坐位、站位）体位（卧位、坐位、站位）q活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排 便、咳嗽或吞咽）便、咳嗽或吞咽）q易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）q促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）发作开始的问题发作开始的问题q恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊发作时的问题发作时的问题q摔倒方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识摔倒方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识 丧失持续时间，呼吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直阵挛、丧失持续时间，呼吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直阵挛、肌阵挛、自动症）及持续时间，摔倒与活动开始的关系，咬舌肌阵挛、自动症）及持续时间，摔倒与活动开始的关系，咬舌21病史重要性和特征病史重要性和特征 2发作结束的问题发作结束的问题q恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失禁尿便失禁背景问题背景问题q猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史q心脏病史心脏病史q神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）q代谢性疾病（糖尿病等）代谢性疾病（糖尿病等）q药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长长QT间期药），其它药物，酒精间期药），其它药物，酒精q复发信息（反复发作者），如首次发作时间，发作次数等复发信息（反复发作者），如首次发作时间，发作次数等22危险分层危险分层评估短期高风险标准评估短期高风险标准 严重器质性或冠心病（心衰、低射血分数或陈旧心肌梗死）严重器质性或冠心病（心衰、低射血分数或陈旧心肌梗死）临床或心电图提示心律失常性晕厥临床或心电图提示心律失常性晕厥在劳力或平卧时发作晕厥在劳力或平卧时发作晕厥晕厥时感心悸晕厥时感心悸SCD家族史家族史非持续性室速非持续性室速双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前或左后分支阻滞）或其他室内传导异常（双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前或左后分支阻滞）或其他室内传导异常（QRS时限时限0.12 s）无负性变时药物或体力锻炼时出现无症状的窦性心动过缓（无负性变时药物或体力锻炼时出现无症状的窦性心动过缓（50次次/分）或窦房阻