支气管哮喘的诊断与治疗.ppt

重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇短效短效2激动剂激动剂 prnICS LABA等二线治疗药物等二线治疗药物哮喘概念时代变迁哮喘概念时代变迁n哮喘的概念最早由哮喘的概念最早由“医学之父医学之父”希波克拉底时代的希腊医希波克拉底时代的希腊医生生HomerHomer等提出等提出(16(16世纪世纪):):气喘、气促气喘、气促/劳力性呼吸困难。劳力性呼吸困难。n哮喘哮喘-气道收缩功能异常气道收缩功能异常(法国医生法国医生Paul Varnier,18Paul Varnier,18世纪世纪)n哮喘哮喘-气道高反应性气道高反应性(Henry Hyde Salter,19(Henry Hyde Salter,19世纪世纪)n哮喘哮喘-变态反应疾病变态反应疾病（ClenmensClenmens von von PirquetPirquet,1909,1909年）年）n哮喘哮喘-气道炎症理论气道炎症理论（Paul Ehrlich,Paul Ehrlich,OslerOsler等，等，GINA,19GINA,19世纪世纪-20-20世纪）世纪）G INAlobal itiative for Sthma(1993(1993年年,由美国国家卫生院和由美国国家卫生院和WHOWHO组织的组织的1717个国家的个国家的2626位专家位专家启动的启动的全球哮喘防治的创议全球哮喘防治的创议.最新最新GINAGINA哮喘防治指南哮喘防治指南20052005年年)http:/GINA哮喘疾病背景哮喘疾病背景l有多种细胞和细胞组分参与的多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症慢性气道炎症;l这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性的增加的增加,通常出现广泛多变通常出现广泛多变的可逆性气流受限的可逆性气流受限;l临床表现为反复发作的临床表现为反复发作的喘息、喘息、气急气急、胸闷或咳嗽、胸闷或咳嗽等症状等症状,多多在在夜间和夜间和/或凌晨或凌晨发作、加剧发作、加剧.正常人正常人哮喘患者哮喘患者1.WHO Bronchial Asthma Fact Sheet 20002.GINA Guidelines 1998-2005 哮喘的流行病学哮喘的流行病学l全世界范围内有全世界范围内有1.51.5亿人患哮喘亿人患哮喘 l全世界哮喘患病率不断上升，平均每十年递增全世界哮喘患病率不断上升，平均每十年递增5050 l全世界范围内，在哮喘上的花费要远高于结核病和全世界范围内，在哮喘上的花费要远高于结核病和HIV/HIV/AIDSAIDSl导致哮喘发病率和死亡率居高不下的主要原因是未能做出正导致哮喘发病率和死亡率居高不下的主要原因是未能做出正确诊断和不适当的治疗确诊断和不适当的治疗我国哮喘死亡率高我国哮喘死亡率高中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。10%.全球每250例死亡中即有1例死于哮喘。“Global Burden of Asthma”,Masoli M et al.Global Initiative for Asthma(GINA),2004 邓丽君邓丽君19531995因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国由于哮喘和束由于哮喘和束手无策的医生手无策的医生而死于维也纳而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-1827哮喘的发病机制哮喘的发病机制危险因素危险因素(导致哮喘发生导致哮喘发生)气流阻塞气流阻塞 危险因素危险因素 (加重因素加重因素)症状症状气道炎症气道炎症：与哮喘症状发展的关系：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMast CellEosinophil+AllergenMediators ofInflammationDamage toepitheliumStimulationof nervesSwellingMucussecretionContractionof airwaysmooth muscleInhaledAllergenAntigenPresenting andT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobal Initiative for Asthma 哮喘的病因与发病机制哮喘的病因与发病机制 1.1.气道炎症（炎症细胞及炎症介质气道炎症（炎症细胞及炎症介质)2.2.气道高反应性（气道收缩，粘液栓气道高反应性（气道收缩，粘液栓,炎症等）炎症等）3.3.神经作用机制（胆碱能神经亢进，神经作用机制（胆碱能神经亢进，受体阻滞，受体阻滞，NANCNANC障碍）障碍）4.4.多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因 素和环境因素的双重影响。素和环境因素的双重影响。5.5.激发因子（过敏原等）激发因子（过敏原等）Pathology of Severe AsthmaOpen Lung BiopsyAutopsy Specimen-Camilo C.Roa,Jr.,MDA:Folded bronchial epithelia and mucosa,thickened airway wall,and epithelial cell aggregate in the airway lumen.B:Goblet cell hyperplasia and eosinophilic inflammation.The airway lumen is occupied with a mucus plug.Johnson.Curr Allergy Clin Immunol 2002气道炎症气道炎症平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道重塑重塑LABAICS支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘病理生理学哮喘病理生理学导致哮喘恶化的因素导致哮喘恶化的因素n变应原：螨，动物毛皮，蟑螂，花粉,食物，霉菌,职业性刺激n空气污染、吸烟、二氧化硫n呼吸道病毒感染n体育锻炼和过渡通气n气候变化n食物、食品添加剂、药物（阿斯匹林，受体阻滞剂等）n强烈情绪激动1.1.急性发作期急性发作期(exacerbation)(exacerbation)2.2.慢性持续期慢性持续期(persistent)(persistent)3.3.缓解期缓解期2003年年中国支气管哮喘防治指南中国支气管哮喘防治指南分期分期支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138哮喘急性发作哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。慢性持续期慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。缓解期缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。中国支气管哮喘防治指南中国支气管哮喘防治指南分期分期1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项n 试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；n 支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；n 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。2003年年 中国哮喘诊断标准中国哮喘诊断标准病史病史典型典型 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 多与接触刺激性因素有关。症状可缓解 有节律性波动规律不不典型典型体检体检异常异常哮鸣音呼气相延长无无异常异常 发现发现肺功能肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病支气管哮喘支气管哮喘阳性变异率 正常阴性阳性阴性COPD？支气管哮喘诊断流程图支气管哮喘诊断流程图典型肺功能典型肺功能(FEV1)曲线曲线Time(秒秒)FEV1肺容量肺容量正常人正常人哮喘患者（使用支气管扩张剂后）哮喘患者（使用支气管扩张剂前）Note:Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续重度持续Global Initiative for Asthma 2005 目的：分级诊断，分级治疗以规范治疗用药目的：分级诊断，分级治疗以规范治疗用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级标准：症状，肺功能，目前用药情况哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级 分级中以最重一项为准分级中以最重一项为准哮喘现代治疗特点哮喘现代治疗特点l长期抗炎治疗长期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施已成为哮喘病治疗的主要措施l预防措施预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位在哮喘病现代治疗中占有重要地位l根据病情采用根据病情采用阶梯治疗阶梯治疗方案方案l吸入治疗吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式l教育病人教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一是哮喘现代治疗的重要内容之一成人慢性持续期哮喘患者长期阶梯治疗方案成人慢性持续期哮喘患者长期阶梯治疗方案 控制用药控制用药:l每日吸入低剂量每日吸入低剂量皮皮质激素质激素(必可酮必可酮,普米克都保普米克都保等等)控制用药控制用药:l每日吸入每日吸入低低-中剂中剂量皮质激素量皮质激素+l每日吸入每日吸入长效长效2-2-受体激动剂受体激动剂 (舒利迭舒利迭/信必可等信必可等)控制用药控制用药:l每日吸入高剂量皮每日吸入高剂量皮 质激素质激素+l每日吸入长效每日吸入长效 22受体激动剂受体激动剂l加加 一或多种一或多种 以下以下:轻度间歇轻度间歇轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续治疗结果治疗结果:哮喘得到控制哮喘得到控制治疗结果治疗结果:获得获得最佳控制疗效最佳控制疗效控制用药控制用药:不需要不需要-缓释茶碱缓释茶碱-白三烯白三烯调节剂调节剂-口服长效口服长效2-2-受体激动剂受体激动剂-口服激素口服激素-抗抗IgEIgE 缓解症状用药缓解症状用药:短效短效 2 2-激动剂激动剂 prnprn,3-4,3-4 次日次日.一旦哮喘达到控制并保持一旦哮喘达到控制并保持至少至少3 3月，逐步尝试降级治疗月，逐步尝试降级治疗,使哮喘得以控制使哮喘得以控制.-GINA 2005-缓释茶碱或缓释茶碱或-或或-白三烯调节剂白三烯调节剂(顺尔宁等顺尔宁等)-中剂量皮质激素中剂量皮质激素 +缓释茶碱或缓释茶碱或-中剂量皮质激素中剂量皮质激素 +口服口服长效长效2-2-受体激动剂或受体激动剂或-吸入吸入高剂量皮高剂量皮 质激素或质激素或-中剂量皮质激素中剂量皮质激素 +白三烯调节剂白三烯调节剂全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2005年年)n速效吸入型2受体激动剂n短效口服2受体激动剂n抗胆碱能药物n甲基黄嘌呤n全身性皮质激素n吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素n吸入长效2激动剂n口服长效2激动剂n白三烯调节剂n甲基黄嘌呤n色甘酸钠/尼多克罗米n全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药哮喘的本质哮喘的本质-气道炎症气道炎症-抗炎抗炎平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔上皮受损，脱落上皮受损，脱落炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出平滑肌痉挛平滑肌痉挛治疗策略：抗炎治疗策略：抗炎加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加倍剂量吸入激素加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加缓释茶碱加抗白三烯药物加抗白三烯药物 如控制不好如控制不好:低剂量吸入激素低剂量吸入激素慢性