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支气管哮喘支气管哮喘（bronchial asthma，BA 简称简称哮喘）哮喘）贝多芬 邓丽君诊治指南全 球 哮 喘 防 治 创 议（全 球 哮 喘 防 治 创 议（g l o b a l initiative for asthma,GINA）世界哮喘日2012年主题“哮喘是可以控制的”主要内容主要内容 n概述概述 n病因和发病机制病因和发病机制n病理病理n临床表现临床表现n实验室和其他检查实验室和其他检查（呼吸功能检查）（呼吸功能检查）n诊断诊断n鉴别诊断、并发症鉴别诊断、并发症n治疗治疗 药物治疗及药物种类；药物治疗及药物种类；急性发作急性发作期的治疗；期的治疗；免疫疗法免疫疗法 概述定义：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。流行病学流行病学 全球约全球约1.6亿患者，各国患病率亿患者，各国患病率0%-30%不不等，我国等，我国患病率为14%，我国五大城市1314岁患病率3%5%儿童多于成年，儿童多于成年，老年患病率有上升，男，男女均等，发达国家多于发展国家，城市多于农女均等，发达国家多于发展国家，城市多于农村。村。40%40%有家族史有家族史。病因和发病机制病因和发病机制 病因病因 v多基因遗传：个体过敏体质多基因遗传：个体过敏体质 40%哮喘有家族史v环境因素：吸入性物质、感染、食物、药环境因素：吸入性物质、感染、食物、药物、气候变化、妊娠等物、气候变化、妊娠等 环境因素：1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。4、药物：心得安、阿司匹林等。5、气候变化、运动、妊娠等。病因发病机制气道高反应性气道高反应性3神经机制神经机制2免疫炎症机制免疫炎症机制11 1、免免 疫疫 炎症炎症 机机 制制抗原激活T细胞产生白介素激活B淋巴细胞特异性IgE结合嗜酸细胞肥大细胞哮喘合成释放介质结合 IgE 介导的变态反应（介导的变态反应（allergyallergy）为主要机制。）为主要机制。抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。n当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。根据变应原吸入后哮喘Immediate-phase asthmatic responses(IAR)速发型哮喘反应速发型哮喘反应 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常Late-phase asthmatic responses(LAR)迟发型哮喘反应迟发型哮喘反应 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。慢性炎症作用。炎症机制 气道的慢性炎症是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质2 2、神、神 经经 机机 制制 -肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进 非肾上腺素能非胆碱能（非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调管的介质失调 3 3、气气 道道 高高 反反 应应 性性 （airway hyperresponsiveness,AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。过早的收缩反应。AHRAHR是所有哮喘患者共同的病理生是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现理特征，然而出现AHRAHR并非都是支并非都是支气管哮喘气管哮喘 病病 理理 早期肉眼解剖学上较少器质性改变早期肉眼解剖学上较少器质性改变 疾病进展，病理表现典型：疾病进展，病理表现典型：1、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤纤毛细胞损伤 3、基底膜变化：基底膜增厚基底膜变化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大黏液腺肥大 5、气道黏液栓形成气道黏液栓形成 长期反复发作长期反复发作气道重构。气道重构。病病 理理 临临 床床 表表 现现 症状症状 发作性的呼气性呼吸困难发作性的呼气性呼吸困难或发作性的或发作性的咳嗽、胸闷咳嗽、胸闷。“哮喘持续状态哮喘持续状态”是指：哮喘是指：哮喘严重持续发作达严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治小时以上，经用常规药物治疗无效。疗无效。体征体征 缓解期：缓解期：可无体征可无体征 发作时：发作时：胸部呈过度通气状态，有广泛的胸部呈过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长哮鸣音，呼气音延长 严重发作：严重发作：可出现奇脉、胸腹反常呼吸、发可出现奇脉、胸腹反常呼吸、发绀等，可出现绀等，可出现“寂寞肺寂寞肺”运动性哮喘运动性哮喘其特点为：其特点为：发病均在运动后；发病均在运动后；有明有明显的自限性，发作后只需经过一定时问显的自限性，发作后只需经过一定时问的安静休息即可逐渐自然恢复正常；的安静休息即可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与，特异无外源性或内源性过敏因素参与，特异性变应原皮试阴性；性变应原皮试阴性；一般血清一般血清IgE水水平不高。平不高。药物性哮喘药物性哮喘哮喘的发作是由使用某些药物引起哮喘的发作是由使用某些药物引起(诱发诱发)的，的，这类哮喘就叫做药物性哮喘。可能引起哮这类哮喘就叫做药物性哮喘。可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为：阿司匹林，喘发作的药物很多，常见者为：阿司匹林，受体阻断剂，局部麻醉剂，添加剂，受体阻断剂，局部麻醉剂，添加剂，医用气雾剂中的杀菌复合物，用于饮用酒、医用气雾剂中的杀菌复合物，用于饮用酒、果汁、饮料和药物作防腐保藏剂和抗生素果汁、饮料和药物作防腐保藏剂和抗生素或磺胺药或磺胺药(包括青霉素、磺胺药、呋喃类药包括青霉素、磺胺药、呋喃类药)等。等。咳嗽变异性哮喘有时哮喘仅表现为咳嗽，变异性的气流阻塞可以不有时哮喘仅表现为咳嗽，变异性的气流阻塞可以不存在。存在。其诊断标准是其诊断标准是：咳嗽持续或反复发作超过咳嗽持续或反复发作超过1月，月，常在夜间常在夜间(或清晨或清晨)发作，痰少，运动后加重；发作，痰少，运动后加重；没有发热和其他感染表现或经较长期抗生素治疗没有发热和其他感染表现或经较长期抗生素治疗无效；无效；用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解；用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解；肺功能检查确认有气道高反应性；肺功能检查确认有气道高反应性；个人过敏史个人过敏史或家族过敏史和或过敏原皮试阳性等可作辅助或家族过敏史和或过敏原皮试阳性等可作辅助诊断。诊断。实验室和其他检查实验室和其他检查 （一）（一）痰液检查痰液检查 可见嗜酸性粒细胞可见嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查呼吸功能检查 1.通气功能检测：通气功能检测：FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常。2.支气管激发试验支气管激发试验 3.支气管舒张试验（支气管舒张试验（BDT）4.PEF及其变异率测定及其变异率测定实验室和其他检查实验室和其他检查 （二）（二）动脉血气分析动脉血气分析 轻度：呼吸性碱中毒轻度：呼吸性碱中毒 进展：缺氧，进展：缺氧，CO2潴留潴留 胸部胸部X线检查线检查 过度通气过度通气 感染表现感染表现 特异性变应原的检测特异性变应原的检测 1.体外试验体外试验 采血测定血内采血测定血内IgE 2.在体试验在体试验 皮肤变应原测试，更皮肤变应原测试，更常用；吸入变应原测试常用；吸入变应原测试 诊诊 断断 标标 准准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，可能与多反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，可能与多种因素有关种因素有关2.发作时在双肺可闻及哮鸣音发作时在双肺可闻及哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽嗽5.临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：激发或运动试验阳性激发或运动试验阳性舒张试验阳性舒张试验阳性昼夜昼夜PEF变异率变异率20%符合符合1-4条或条或4.5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘分期分级分期分级非急性发作非急性发作期期GINA 2006急性发作期急性发作期按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平 控控 制制 部分控制部分控制 未控制未控制轻轻 度度中中 度度重重 度度危重度危重度表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 临床症状临床症状日间症状日间症状活动受限活动受限夜间症状夜间症状需缓解剤需缓解剤肺功能肺功能 或或急性发作急性发作控制控制(所有以下标准）所有以下标准）无无 (或或22次次 /周周)无无无无无无 (或或2 2次次/周周)正常正常无无部分控制部分控制(任意一周内出现任意一周内出现任一标准任一标准)2 2次以上次以上 /周周任一任一任一任一2 2次以上次以上/周周1000ug/d 吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。口服：强的松：3060mg/d，症状控制后减量。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者静脉：用于严重哮喘发作时，注射后46小时起作用 氢化可的松：100400mg/d 甲基强的松龙：80160mg/d，24小时起效 地塞米松：1030mg/d 症状缓解后减量控制哮喘药物2、白三烯（LT）调节剂 半胱氨酰LT受体拮抗剂 扎鲁司特：20mg，每日二次 孟鲁司特：10mg，每日一次3、其他药物 酮替酚、H1-组胺受体拮抗剂如氯雷他定等。几种常用药品几种常用药品 储雾罐储雾罐空气压缩雾化机空气压缩雾化机加加药药处处空气压缩雾化机空气压缩雾化机 目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症 1、轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200 500ugBDP）；出现症状时吸入短效2受体激动剂；效果不佳时，可加口服2受体控释片或 茶硷控释片或加用抗胆碱药。2、中度吸入5001000ugBDP；规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂；加用LT拮抗剂；如不缓解，可持续雾化2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服糖皮质激素，必要时氨茶碱静脉注射。3、重度至危重度持续雾化吸入2受体激动剂或合并抗胆碱药；静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用LT拮抗剂口服；静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松，病情缓解后改为口服；纠正酸碱失衡、电解质紊乱；必要时机械通气，改善缺氧；治疗并发症（气胸等）。哮喘教育 环境控制非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗缓释茶碱缓释茶