急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗.ppt

急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗流行现状流行现状u 全国每年新发脑卒中约全国每年新发脑卒中约200200万人：每年万人：每年死于脑血管病约死于脑血管病约150150万人万人u 存活患者中，致残者约占存活患者中，致残者约占4040。3030天和天和5 5年的死亡率分别为年的死亡率分别为17%17%和和40%40%。u全国每年用于治疗脑血管病的费用估计全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在要在100100亿元以上亿元以上u 脑梗死约占全部脑血管病的脑梗死约占全部脑血管病的70%70%脑卒中危险因素脑卒中危险因素不能干预的因素：不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素能改变的因素:1.1.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；肥胖、饮食结构不合理；2.2.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等口服避孕药等动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 1动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:病理过程病理过程急性事件急性事件慢性缺血慢性缺血动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块斑块产生裂隙斑块产生裂隙或完全破裂或完全破裂血栓与粥血栓与粥样斑块融合样斑块融合血栓脱落血栓脱落稳定性斑块稳定性斑块血栓形成血栓形成冠状动脉疾病冠状动脉疾病脑血管疾病脑血管疾病外周动脉疾病外周动脉疾病11.9%症状性粥样硬化的分布症状性粥样硬化的分布19.2%3.8%3.8%11.9%11.9%NSD038 03/12/98CAPRIE急急 性性 期期 治治 疗疗治疗原则：治疗原则：v 防止血栓进展防止血栓进展v 减少梗死范围减少梗死范围v 调整血压调整血压v 防治并发症防治并发症 特异性治疗特异性治疗特异性治疗特异性治疗改善脑改善脑血循环血循环神经保护神经保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤临床应用研究较多且取得较大进展临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗溶栓治疗:rt-PA.UK:rt-PA.UK降纤治疗降纤治疗:东菱迪夫、降纤酶东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗抗凝治疗:速碧林、华法令速碧林、华法令抗血小板治疗抗血小板治疗:阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得/波立波立维维溶溶 栓栓 治治 疗疗溶溶 栓栓 药药 物物第一代第一代：链激酶：链激酶(SK)(SK)、尿激酶尿激酶(UK)(UK)第二代第二代：重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物;tPA;tPA、rtPArtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)(sCUPA)第三代第三代：抗体靶向溶栓药；：抗体靶向溶栓药；抗血小板膜受体靶向溶栓药物抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物从动物(如吸血蝠如吸血蝠)或细菌或细菌(如金葡菌如金葡菌)中中提取物；葡激酶提取物；葡激酶动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好尿激酶14min爱通立56min溶溶 栓栓 治治 疗疗美国美国 FDAFDA于于19961996年年6 6月，肯定了月，肯定了rt-PArt-PA用用于发病在于发病在3h3h内内缺血性中风的安全性及有缺血性中风的安全性及有效性效性20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南，中国急性缺血性脑卒中诊治指南，溶栓治疗延长至中风发生后溶栓治疗延长至中风发生后4.5h4.5h内内仍可仍可进行进行rt-PArt-PA是是唯一唯一一种一种有效治疗急性缺血性有效治疗急性缺血性脑卒中的药物脑卒中的药物溶栓只有一条最简单的原则：“Time is Brain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证级证据据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的的患者，应根据适应证患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快严格筛选患者，尽快静脉给予静脉给予rtPA溶栓治溶栓治疗疗rtPA 09 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在最初在最初1 min内静脉内静脉其余持续滴注其余持续滴注1 h用药用药期间及用药期间及用药24 h内应严内应严密监护患者密监护患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 发病发病6h内的缺血性内的缺血性脑卒中患者，如不脑卒中患者，如不能使用能使用rtPA可考虑可考虑静脉给予静脉给予尿激酶，尿激酶，应根据适应证严格应根据适应证严格 选择患者选择患者尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静，持续静脉滴注脉滴注30min，用药期，用药期间应严密监护患者间应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 可对其他溶栓药物进可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研行研究，不推荐在研究以外使用究以外使用(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)。发病发病6h内由大脑中动内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格栓的患者，经过严格选择后可在有条件的选择后可在有条件的医院进行医院进行动脉溶栓动脉溶栓(级推荐，级推荐，B级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 发病发病24 h内由内由后循环后循环动动脉闭塞导致的严重脑脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格栓的患者，经过严格选择后可在有条件的选择后可在有条件的单位进行单位进行动脉溶栓动脉溶栓(级推荐，级推荐，C级证据级证据)溶栓患者的抗血小板溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应还需抗凝治疗者，应推迟到推迟到溶栓溶栓24 h后后开始开始(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议(l)(l)静脉静脉rtrt-PA-PA(0.9mg(0.9mgkg,kg,最大最大90mg)90mg)，其，其1010剂量一次性注入，后灌注持续剂量一次性注入，后灌注持续6060分，被推分，被推荐用于缺血性中风发生后荐用于缺血性中风发生后4.5h4.5h内内(2)(2)静脉静脉rtrt-PA-PA治疗发病超过治疗发病超过4.5h4.5h的急性缺血的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现病人中可出现多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议(3)(3)静脉静脉rtrt-PA-PA不推荐用于中风发作时间不不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人风病人(4)(4)静脉链激酶是危险的静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风，不适宜缺血性中风的治疗的治疗(5)(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据性的资料均不适合作为推荐的证据(6)(6)动脉内尿激酶治疗动脉内尿激酶治疗6h6h时间窗内的急性大脑时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后中动脉阻塞可明显改善预后(7)(7)在一些选择性的中心，在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞急性基底动脉阻塞可用可用动脉内治疗动脉内治疗多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议禁忌症和药物相互作用禁忌症和药物相互作用禁忌症：禁忌症：过敏、活动性内出血、过敏、活动性内出血、1 1个月内个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAHSAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压体质、无法控制的高血压药物相互作用：药物相互作用：如抗血小板活化药物等如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立得、波立维都可增大阿斯匹林、抵克立得、波立维都可增大出血危险性出血危险性动脉溶栓VS静脉溶栓动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量物与栓子接触的速度，减少药物使用量使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度度可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间栓时间非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约栓，约50%-71%（静脉内溶栓（静脉内溶栓47-50%）不足不足介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果1 1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶静脉溶栓栓也可取得好的效果也可取得好的效果2 2、主干血管闭塞等严重致残性中风、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓动脉溶栓明显明显优于静脉溶栓优于静脉溶栓3 3、由于手术、溃疡等、由于手术、溃疡等静脉溶栓静脉溶栓禁忌的患者可考虑禁忌的患者可考虑动脉溶栓动脉溶栓4 4、超过静脉溶栓时间窗但、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)CT(-)，可考虑动脉溶栓，可考虑动脉溶栓 显微导管超选择动脉溶栓显微导管超选择动脉溶栓27（一）超早期动脉溶栓（一）超早期动脉溶栓专业特色专业特色 将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少浓度，使血栓形成的底物减少2000年国内发表的多中心、随机、双盲年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（、安慰剂对照试验（n=2244）显示，国）显示，国产产降纤酶降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病复发率，发病6h内效果更佳内效果更佳但纤维蛋白原降至但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了以下时增加了出血倾向出血倾向2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入双盲对照试验纳入1053例发病例发病12h内的患者内的患者l治疗组治疗组3个月结局优于对照组，个月结局优于对照组，3个月病死率较对照个月病死率较对照组轻度增高组轻度增高l治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加增加推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是者，特别是高纤维蛋白血症高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗者可选用降纤治疗（级级推荐，推荐，B级证据）级证据）纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用Von WillebrandVon Willebrand因子因子糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa复合物复合物血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白5SD3321 03/12/98 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 胶胶 原原 凝凝 血血 酶酶TxA2ADPTxA2 合合 成成ADPIIbIIIa 活活 化化 氯氯 吡吡 格格 雷雷阿司匹林阿司匹林3抗血小板治疗的药物抗血小板治疗的药物（1）环氧化酶抑制剂）环氧化酶抑制剂:如如阿司匹林阿司匹林、磺吡酮等、磺吡酮等