急性ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南解读.ppt

急性急性STST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死诊断和治疗死诊断和治疗目目 录录一、前言二、心肌梗死的定义、诊断和分类三、早期医疗与急诊流程四、临床和实验室评价、危险分层五、人院后初始处理和再灌注治疗六、抗栓和抗心肌缺血治疗七、特殊类型STEMI八、并发症及处理九、出院前危险性评估十、二级预防与康复治疗一、前言一、前言20132013年年ACCF/AHAACCF/AHA重点强调了在再灌注治疗的进重点强调了在再灌注治疗的进展、地区性系统护理的组织、转运策略、以证展、地区性系统护理的组织、转运策略、以证据为基础的抗血栓和药物治疗、优化以患者为据为基础的抗血栓和药物治疗、优化以患者为中心开展护理的二级预防策略。中心开展护理的二级预防策略。指南对治疗的建议以国际通用指南对治疗的建议以国际通用方式表示方式表示 建议分类：建议分类：类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应 该应用。类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施 或操作是适当的。b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：证据级别：A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。二、心肌梗死的定义、诊断和分类二、心肌梗死的定义、诊断和分类（一）定义（一）定义 AMI AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。特征相关的几个不同方面定义。按按全球统一定义全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和亡病理分类为凝固性坏死和(或或)收缩带坏死。收缩带坏死。全球心肌梗死工作组发布全球心肌梗死工作组发布MIMI新定义新定义(ESC/ACC/AHA/WH(ESC/ACC/AHA/WHF F)项目项目诊断标准诊断标准心脏生物标志物及心心脏生物标志物及心肌缺血的证据肌缺血的证据心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或LBBB(3)心电图病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心源性猝死心源性猝死突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据PCIPCI相关的心肌梗塞相关的心肌梗塞在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，CABGCABG相关心肌梗塞相关心肌梗塞基线肌钙蛋白值正常、行CABG患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现凝固性坏死和（或）收缩带坏死（二）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死（二）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死（三）心肌梗死临床分类（三）心肌梗死临床分类分类分类描述描述型型与缺血与缺血相关的自发性心肌梗死，相关的自发性心肌梗死，由由1次原发性冠脉事件（次原发性冠脉事件（如斑块如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。引起。型型继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压型型突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳等突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳等a型型伴发伴发于于PCI的心肌梗死的心肌梗死b型型伴发于支架血栓形成的心肌梗死伴发于支架血栓形成的心肌梗死型型伴发伴发于于CABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死STEMISTEMI的病理学的病理学STEMICK-MB or cTnNSTEMI /UAPcTn or not 三、早期医疗与急诊流程三、早期医疗与急诊流程(一)早期分诊和转运推荐(二)缩短院内时间延迟(一)早期分诊诊和转转运推荐拟行再灌注治疗的拟行再灌注治疗的STEMI患者患者可行直接可行直接PCI的医院的医院未开展或不能独立开展直接未开展或不能独立开展直接PCI的医院的医院开始溶栓治疗开始溶栓治疗非高危患者建非高危患者建议转诊至可行议转诊至可行直接直接PCI的医的医院，尤其缺血院，尤其缺血症状持续存在，症状持续存在，怀疑溶栓失败怀疑溶栓失败患者患者（b,C）高危患者应及高危患者应及时转诊至可行时转诊至可行直接直接PCI的医的医院进行冠脉造院进行冠脉造影，影，PCI,CABG（a,B）在可行直接在可行直接PCI的医院的医院评估冠脉造影的时机评估冠脉造影的时机转运患者至可转运患者至可行行PCI医院医院（，A）请有资质的医请有资质的医生到有硬件但生到有硬件但不能独立进行不能独立进行PCI的医院行的医院行直接直接PCI（b,C）送导管室行送导管室行直接直接PCI（，A）所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段心肌梗死都应该实施再灌注治疗。直接 PCI 是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。1209030 随着转运的延迟，直接 PCI 相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过 120 分钟两者预后基本相似。若延迟在 90 120 分钟之间，转运 PCI 仍然优于溶栓治疗。症状识别症状识别呼叫呼叫120入院后入院后导管室导管室入院前入院前 心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟治疗时间的延迟时间就是生命时间就是生命,时间就是心肌时间就是心肌(二二)缩短院内时间延迟缩短院内时间延迟u10min10min内完成首份心电图，内完成首份心电图，30 min30 min内开始溶栓治疗，内开始溶栓治疗，120min120min内完内完成球囊扩张成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间即从就诊至球囊扩张时间120 min120 min)。u不具备不具备PCIPCI条件且不能在条件且不能在120min120min内完成转运的医院，应内完成转运的医院，应立刻进行立刻进行溶栓治疗溶栓治疗(I I，B B)。u对怀疑心肌梗死对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接的患者，不管是否接受直接PCIPCI，建议，建议院前使用院前使用抗栓治疗抗栓治疗，包括强化抗血小板药物，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林水溶性阿司匹林150-300mg150-300mg。氯吡格雷。氯吡格雷300mg)300mg)和抗凝药物和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素)(I)(I，C)C)u进行进行CABGCABG者，者，不用抗血小板药物不用抗血小板药物四、临床和实验室评价、危险分层四、临床和实验室评价、危险分层临床评估临床评估病史采集病史采集体格检查体格检查实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断危险分层危险分层心电图心电图心肌标志物心肌标志物超声心动图超声心动图主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞气胸和消化道疾病气胸和消化道疾病高龄、女性、高龄、女性、killipkillip分级分级II-II-级、既往心肌梗死史、房级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、血压音、血压100mmHg100100次次/min/min、糖尿病、肌钙、糖尿病、肌钙蛋白明显升高蛋白明显升高溶栓治疗失败溶栓治疗失败新发生心脏杂音新发生心脏杂音AMI诊断至少具备以下两条A：缺血性胸痛的临床病史B：心电图的动态演变C：心肌坏死标记物浓度的动态改变 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。血清生化标志物A：建议于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时 测定。B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物，AMI症状发生后2-4小时开始升高，10-24小时达到 峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即 可诊断AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床 特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态 变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7-14d），CK-MB适于诊断再发心肌梗死。血清生化标志物磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和乳酸 脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊 断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。鉴别诊断STEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，无心电图动态变化。急性肺动脉栓塞：突发呼吸困难，可伴胸痛、咳血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体及CTA有助鉴别。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位可减轻，可闻及心包摩擦音，心电图除aVR导联外其余导联ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。气胸：呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱，胸片明确。消化道疾病：有消化道症状、体征。危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况下不 断更新最初的评估。1、独立危险因素：高龄、女性、killip分级-级 既往心肌梗死、心房颤动（房颤）前壁心肌梗死、肺部啰音、血压100mmHg、心率100/min、糖尿 病、肌钙蛋白明显升高。2、溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段持续抬高）3、血液动力学异常的下壁STEMI4、STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔 或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊五、人院后初始处理和再灌注治疗五、人院后初始处理和再灌注治疗(一一)住院后初始处理住院后初始处理(二二)再灌注治疗再灌注治疗（一）住院后初始处理（一）住院后初始处理一般一般处理处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂纠正纠正缺氧缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床卧床休息休息剧烈剧烈胸痛胸痛饮食饮食问题问题(二二)再灌注治疗再灌注治疗具有PCI 能力的医院再灌注策略:建议 无 PCI 能力的医院再灌注策略:建议直接PCI治疗意见I 级 直接 PCI治疗应针对缺血症状持续时间少于 12小时的STEMI 患者。（证据等级A）直接 PCI 治疗应针对缺血症状持续时间少于 12 小时、不宜使用纤维蛋白溶解疗法（与首次医疗接触延迟无关）的患者。（证据等级 B）直接 PCI治疗应针对发生心源性休克或急性严重心力衰竭（与心肌梗死出现的延迟无关）的患者。（证据等级 B）IIa 级 对于症状出现后 12 至 24 小时内，临床和/或心电图证据表明存在局部缺血的患者，适宜采用直接 PCI治疗。（证据等级 B）III 类：危害 对血液循环稳定的STEMI患者进行直接PCI治疗时应避免对非梗死动脉进行PCI。（证据等级 B）IIa 类 对进行直接 PCI 治疗的患者适宜采用人工