小儿术中输液2.ppt
小儿围手术期的容量治疗小儿围手术期的容量治疗 容量治疗容量治疗 又叫液体治疗或液体复苏，它是救治又叫液体治疗或液体复苏，它是救治创伤出血病人的重要手段。创伤出血病人的重要手段。血容量是维持血流动力学平稳、保障组织氧合和内血容量是维持血流动力学平稳、保障组织氧合和内环境稳定的关键因素环境稳定的关键因素 麻醉麻醉的影响和手术失液、出血总是伴随有效血容量的影响和手术失液、出血总是伴随有效血容量相对或绝对不足相对或绝对不足 维持有效的循环容量是液体治疗的基础维持有效的循环容量是液体治疗的基础容量治疗的意义容量治疗的意义l维持有效循环血容量，维持有效循环血容量，保证组织氧供充分保证组织氧供充分1.1.确保血流动力学平稳确保血流动力学平稳2.2.改善微循环，防止组织缺氧和器官衰竭改善微循环，防止组织缺氧和器官衰竭l提高胶体渗透压，减轻组织水肿提高胶体渗透压，减轻组织水肿l维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡l维持正常凝血功能维持正常凝血功能l特殊用药的给予（能量、抗生素、维生素、微量元素等）特殊用药的给予（能量、抗生素、维生素、微量元素等）围手术期容量治疗的目围手术期容量治疗的目标标小儿围手术期容量治疗小儿围手术期容量治疗 主要解决几个问题主要解决几个问题：补多少？补多少？补什么？补什么？怎么补？怎么补？补液速度？补液速度？补液时机？补液时机？一体液的总量和分布体液的总量和分布(一一)体液的总量体液的总量 体液是以一定的电解质和非电解质成分为体液是以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。新生儿约占体重的溶质所组成的溶液。新生儿约占体重的76%，12月时为月时为65%，110岁小儿为岁小儿为62%。成人体液的总。成人体液的总量约占体重的量约占体重的60。体液的主要成分是水体液的主要成分是水。小儿体液分布小儿体液分布：(二二)不同年龄的体液分布（占体重的不同年龄的体液分布（占体重的%）新生儿 1岁 214岁 成人 体液总量 80 70 65 5060细胞内液 35 40 40 3540细胞外液 45 30 25 1520间质液 40 25 20 1015 血浆 5 5 5 5体液的总量和分布特点体液的总量和分布特点 年龄不同，体液的总量和分布也不同。年年龄不同，体液的总量和分布也不同。年龄越小，体液总量龄越小，体液总量相对相对越多，细胞外液及越多，细胞外液及间质液的比例越高，而血浆和细胞内液的间质液的比例越高，而血浆和细胞内液的比例则与成人相近。比例则与成人相近。二二.小儿每天水电解质需要量小儿每天水电解质需要量 热量消耗量 水的需要量水的需要量 电解质需要量电解质需要量1 热量的需要量：热量的需要量：小儿小儿清醒休息状态清醒休息状态下能量消耗下能量消耗 年龄越小，每日需要年龄越小，每日需要热量热量相对越大相对越大,需需水量水量相对越多，新生儿为相对越多，新生儿为120160 kcal/kg,婴婴幼儿为幼儿为11090 kcal/kg，儿童，儿童10080 kcal/kg 体温每增加体温每增加1,氧和能量消耗约增加氧和能量消耗约增加10%.为计算方便，推算出小儿每天和每小时所为计算方便，推算出小儿每天和每小时所需热量为：需热量为：小儿每日热量消耗：以体重为单位计算以体重为单位计算：010 kg 为 100 kcal/kg/24h,1020kg 为 50 kcal/kg/24h,大于20kg 为 25 kcal/kg/24h。以体表面积为单位计算以体表面积为单位计算：18002000 kcal/m2/24h。小儿每日需水量计算 能量代谢需要水份，每天为补偿这部分热量能量代谢需要水份，每天为补偿这部分热量消耗所需水量即为消耗所需水量即为每日需水量每日需水量。小儿每消耗小儿每消耗100卡热量卡热量：需要65ML水排泄代谢产物（显性失水显性失水），并有50ML水从皮肤和呼吸道丢失（不显性不显性失水失水），同时产生同时产生15ML内生水内生水。故小儿每故小儿每消耗消耗100卡热量需要卡热量需要65+5015=100（ML）水。水。即每消耗即每消耗1卡热量需要卡热量需要1ML水水小儿每日需水量计算 按每消耗按每消耗100 kcal热量需要热量需要100 ML水计算：水计算：010 kg为 100 ml/kg/24h,1020kg为 50ml/kg/24h,大于20kg为 25ml/kg/24h.。或按或按(4/2/1法法)计算每小时需水量：计算每小时需水量：010 kg为 4 ml/kg/h,1020kg为 2 ml/kg/h,大于20kg为 1 ml/kg/h.例如：例如：以以12 kg患儿为例，每日需要热量为患儿为例，每日需要热量为10100+2 50=1100 kcal，其需水量为其需水量为：其中显性失水：其中显性失水：6511=715 ML 不显性失水：不显性失水：5011=550 ML 内生水：内生水：1511=165ML 共计共计715+550165=1100ML。或：或：100 10+50 2=1100ML。按每小时需水量计算为：按每小时需水量计算为：124+22=52 ML 每日需要水量为：每日需要水量为：5224=1248ML。小儿每天电解质需要量小儿每天电解质需要量正常成人正常成人:钠丢失钠丢失150250 mmol/d,相当于氯化钠8.714.6g/d；(NaCL分子量58.5)钾丢失钾丢失50100 mmol/d,相当于氯化钾3.77.45g/d；(KCL分子量74.5)钠补充：钠补充：mmol/kg/d,相当于氯化钠58.5mg/kg/d；(60kg,3.5g)钾补充：钾补充：mmol/kg/d,相当于氯化钾74.5mg/kg/d；(60kg,4.5g)正常小儿：正常小儿：钠补充：钠补充：mmol/kg/d,相当于氯化钠相当于氯化钠(58.52)mg/kg/d；(10kg,1.16g)钾补充：钾补充：mmol/kg/d,相当于氯化钾相当于氯化钾 (74.52)mg/kg/d；(10kg,1.49g)小儿异常情况下补钾小儿异常情况下补钾钾盐补充量钾盐补充量mmol体重体重(kg)/正常血清钾正常血清钾(mmol/L)实测血清钾实测血清钾(mmol/L),如如10kg患儿，患儿，实测血清钾实测血清钾3.0mmol/L,应补应补钾盐钾盐10/5(4.0 3.0)=2mmol,相当于氯化钾相当于氯化钾74.52=149mg,(0.149g).补钾浓度：外周静脉浓度不大于补钾浓度：外周静脉浓度不大于40mmol/L(0.3%);补钾速度：不大于补钾速度：不大于1020mmol/h.注意注意：PH每升高每升高0.1血清钾平均下降血清钾平均下降0.6mmol/L.三.围手术期小儿的容量治疗 1、补多少？、补多少？补多少？补多少？容量治疗一直存在容量治疗一直存在“干干”与与“湿湿”之争，干湿之之争，干湿之争的问题主要是输注液体量的多少？争的问题主要是输注液体量的多少？“湿湿”：60年代前因限制性输液发生肾功能衰竭年代前因限制性输液发生肾功能衰竭者较多（如朝鲜战争），者较多（如朝鲜战争），“干干”：60年代早期（如越南战争）年代早期（如越南战争）,由于接受了由于接受了以前的教训而放宽液体入量，结果肺部并发症包以前的教训而放宽液体入量，结果肺部并发症包括括ARDS发生率上升。发生率上升。少输对肾功能不利，多输又容易导致组织水肿，少输对肾功能不利，多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿。尤其是肺水肿。近几年来又出现了限制性与开放性输液之争近几年来又出现了限制性与开放性输液之争 补多少？补多少？近几年来又出现了近几年来又出现了限制性限制性与与开放性开放性输液之输液之争争 结合监测，因人而异！结合监测，因人而异！（一）一）补多少？补多少？分为两部分分为两部分：1.维持量维持量：维持机体代谢所需要的量，与机维持机体代谢所需要的量，与机体代谢密切相关，包括显性失水和不显性体代谢密切相关，包括显性失水和不显性失水量失水量。2.补充量补充量：补充量主要补充液体的丢失量，补充量主要补充液体的丢失量，包括包括术前禁食、禁饮缺失量，疾病过程丢术前禁食、禁饮缺失量，疾病过程丢失量失量（呕吐、腹泻、大汗等）及（呕吐、腹泻、大汗等）及液体的转液体的转移程度移程度（第三间隙滞留量）和（第三间隙滞留量）和失血量失血量。近。近期提出期提出补偿性扩容量。补偿性扩容量。1.维持量的计算：按每消耗按每消耗100 kcal热量需要热量需要100 ML水计算：水计算：010 kg为为 100 ml/kg/24h,1020kg为为 50ml/kg/24h,大于大于20kg为为 25ml/kg/24h.。或按或按(4/2/1法法)计算：计算：010 kg为为 4 ml/kg/h,1020kg为为 2 ml/kg/h,大于大于20kg为为 1 ml/kg/h.例如例如 一个一个40kg患儿维持量为：患儿维持量为：4x10+2x10+1x20=80 ml/h x24=1920 ml/24h；或或 100 x10+50 x10+25x20=1000+500+500 =2000 ml/24h。2.补充量的计算包括以下四个方面：包括以下四个方面：液体丢失量液体丢失量（补偿性扩容量）（补偿性扩容量）术中维持量：术中维持量：第三间隙失水量第三间隙失水量 失血量失血量(1)液体丢失量：由于术前禁食、禁饮或疾病所致由于术前禁食、禁饮或疾病所致。术前禁食、禁饮丢失量术前禁食、禁饮丢失量计算方法计算方法：维持量维持量x禁饮小时数。计算量的禁饮小时数。计算量的1/2量在第量在第一个小时内补充，第一个小时内补充，第2、3小时各补充计算小时各补充计算量的量的1/4。疾病本身因素丢失量计算方法：疾病本身因素丢失量计算方法：呕吐腹泻、胃肠减压、肠梗阻等。即使急呕吐腹泻、胃肠减压、肠梗阻等。即使急症手术也应在术前基本补足。症手术也应在术前基本补足。(2)术中维持量：手术过程中补液量应加上术中每小时所需手术过程中补液量应加上术中每小时所需的维持量，计算方法为维持量的的维持量，计算方法为维持量的4/2/1法法x手术持续时间（小时数）。手术持续时间（小时数）。(3)第三间隙失水量取决于手术范围的大小取决于手术范围的大小一般小手术一般小手术：12 ml/kg/h；中等手术中等手术：35 ml/kg/h；胸腹腔内大手术胸腹腔内大手术：810 ml/kg/h。麻醉诱导过程中的容积扩张即补偿性扩容量麻醉诱导过程中的容积扩张即补偿性扩容量(CVE)：成人：成人57ml/kg，以乳林液和，以乳林液和/或胶体液为主。或胶体液为主。小儿无处考证。小儿无处考证。麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复吸入装置呼吸道液体丧失多，每分每升通气量为复吸入装置呼吸道液体丧失多，每分每升通气量为13ml/h。(4)失血量血容量的估算方法血容量的估算方法(按体重计算)：新生儿为：85 ml/kg；婴儿为：80 ml/kg；学龄前儿童为：75 ml/kg；肥胖儿童为：65 ml/kg；成人为：65-70 ml/kg。通常小儿输血的原则为：通常小儿输血的原则为：失血量小于失血量小于10%，不需要输血，用平衡液不需要输血，用平衡液补充，需补充，需3倍的量。倍的量。失血量在失血量在1015%之间，之间，可输可不输。可输可输可不输。可输（RBC）+平衡液（平衡液（3：1）+可加用代血浆可加用代血浆（1：1）。）。失血量大于失血量大于15%必须补充红细胞或必须补充红细胞或/和血浆。和血浆。最大容许出血量最大容许出血量（maximal available blood loss,MABL）MABL(ml)=估计血容量（EBV）X(患儿 HCT-30)/患儿HCT例如：10 kg患儿的患儿的EBV=10X75=750 ml，术前患儿HCT为42%，计算计算MABL=750 X（42-30）/42=210(ml)，失血量小于失血量小于1
