工伤保险参保缴费职工一次性工伤医疗补助金申请审核表.docx

工伤保险参保缴费职工一次性工伤医疗补助金申请审核表申请单位工伤职工姓名性别二寸照身份证号工伤职工档案号事故时间受伤部位认定编号鉴定编号鉴定时间伤残等级用人单位与工伤职工解除劳动关系日期：年月日一次性工伤医疗补助金解除或者终止劳动关系时由基金支付的工伤医疗补助金标准：市上年度职工月平均工资元X个月二713©应支付补助金（大写拾一万仟佰拾元角分）；备注：终止工伤保险关系书面协议工伤职工本人已经与用人单位终止劳动关系，领取了由用人单位按规定标准的一次性伤残就业补助金。经本人和用人单位申请，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，终止工伤保险关系。工伤职工本人、用人单位、社会保险经办机构三方签字后生效，之后本次工伤终止，不再享受工伤保险待遇。工伤职工本人签名（指印）：年月日用人单位负责人签字：（单位公章）年月日工伤科签字：年月曰中心领导签字：（单位印章）年月曰说明申请一次性工伤医疗补助金需提供的材料：1、单位与工伤职工解除或终止劳动关系相关证明材料复印件一份；2、与单位签订的解除劳动关系协议书更印件一份；3、网银结算信息资料申报表（一份纸质版）；注：此表一式三份。用人单位、工伤职工、工伤保险经办机构各留存一份。