临床直肠癌侧方淋巴结转移诊疗要点.docx

临床直肠癌侧方淋巴结转移诊疗要点中低位直肠癌初诊时，应优先采用高分辨MRl诊断侧方淋巴结状况，MRI对判断是否存在转移淋巴结较CT和PET-CT有更高的敏感性（A级推荐,同意率100%）。中低位直肠癌的影像学报告应常规包括:侧方有无肿大淋巴结、其位置（露内区、闭孔区、露外区、路总区）短径、有无恶性特征（混杂信号，形态不规则圆形）等（A级推荐，同意率100%）。将初诊时淋巴结短径7mm作为中低位直肠癌侧方转移的主要临床诊断依据，但还需结合恶性影像学特征及临床病理高危因素，对淋巴结短径不足7mm但有2个以上恶性影像学特征者，也可临床诊断阳性淋巴结（B级推荐，同意率96%）。不推荐单纯将临床病理危险因素作为诊断侧方淋巴结转移的依据（C级推荐，同意率100%）o推荐将NCRT联合选择性LLND作为临床诊断侧方转移患者的首选治疗模式（A级推荐，同意率100%）。对临床诊断侧方转移（包括原发灶分期在CTI-2）的患者推荐采用常规分割的长程放化疗，联合或不联合新辅助化疗；不推荐短程放疗联合化疗的方案（A级推荐，同意率92%）。对于临床诊断侧方转移者,不推荐单独使用新辅助化疗，仅将其作为全程NCRT的组成部分（B级推荐，同意率92%）。对合并侧方淋巴结转移的dMMR/MSI-H直肠癌患者，可优先尝试免疫治疗（C级推荐，同意率100%）。临床诊断侧方淋巴结转移者，NCRT后侧方淋巴结无显著退缩（包括因各种原因无法进行NCRT）,推荐行选择性LLND（A级推荐，同意率96%）。NCRT后，侧方淋巴结显著缩小（路内淋巴结短径4mm；闭孔淋巴结短径6mm）或消失的患者，可观察随诊（C级推荐，同意率100%）O对未达侧方转移临床诊断标准的患者不推荐常规行预防性LLND（B级推荐，同意率100%）。推荐将以下情况列为绝对或相对禁忌证：（1）患者不能耐受大型手术；（2）原发肿瘤无法达到R切除；（3）转移侧方淋巴结不可R,切除；（4）存在不可R切除的远处转移（A级推荐，同意率100%）。1.LND的推荐范围为临床诊断有侧方转移一侧的内组（No.263）及闭孔组（No.283）淋巴结（A级推荐，同意率92%）。1.LND优先推荐以输尿管腹下神经膜、膀胱腹下筋膜及盆腔壁层筋膜作为解剖基础的筋膜导向技术，实现淋巴结脂肪组织的整块切除（B级推荐，同意率100%）。在达到RO切除的前提下,LLND推荐常规行保留神经的手术方式。若怀疑自主神经受侵，则推荐切除受累侧神经；行双侧LLND时，应尽可能完整或部分保留一侧的盆腔自主神经（B级推荐，同意率96%）o应根据淋巴结位置是否累及血管来决策是否切除露内血管前干或其部分内脏支（脐动脉、膀胱上动脉、膀胱下动脉和闭孔动脉等）。若行双侧LLND,应至少留一侧的膀胱上或下动脉，以保证膀胱血供及泌尿生殖功能（C级推荐，同意率96%）。术前因各种原因未行NCRT,术后病理证实存在侧方淋巴结转移者，推荐追加NCRT（A级推荐，同意率10096）。临床诊断侧方转移患者无论接受手术与否，随访中均应密切关注侧方淋巴结的动态变化，随访影像学报告应常规报告侧方淋巴结状况。对术后侧方复发转移的监测优先采用增强CT,诊断存疑时MRIPET-CT（或PET-MRD可作为补充（B级推荐，同意率100%）o术后由侧方淋巴结进展而来的侧方型复发，诊断及治疗策略参考复发及局部晚期直肠癌的诊疗策略，应在多学科讨论基础上制定个体化综合治疗策略（C级推荐，同意率100%）O放疗是直肠癌侧方型复发重要的治疗手段，可根据治疗目标选择再程放疗、术中放疗或姑息性放疗，以达到提高手术切除率、控制症状和改善生活质量的目的（B级推荐，同意率100%）。有望达到RO切除的、由侧方淋巴结进展而来的侧方型复发，在多学科综合治疗基础上应积极手术治疗。推荐侧方型复发的再手术由具有盆腔联合脏器切除经验及多学科团队的医疗机构完成（C级推荐,同意率100%）o