河南省新郑煤电有限责任公司“8·27”顶板事故调查报告.docx

河南省新郑煤电有限责任公司“827”顶板事故调查报告2023年8月27日12时48分左右，河南省新郑煤电有限责任公司（以下简称新郑煤电公司）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失134.88万元。接到事故报告后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等规定，国家矿山安全监察局河南局会同郑州市工业和信息化局、公安局、总工会，并邀请郑州市监察委员会派员参加，成立事故调查组，开展了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调阅资料、现场勘察、询问人员、听取电话录音等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，依法依规提出了对事故有关责任人员、责任单位的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）新郑煤电公司上级公司情况新郑煤电公司隶属于郑州煤炭工业（集团）有限责任公司（以下简称郑煤集团）。郑煤集团为郑州市市属国有煤炭企业，现有矿井47处（直管矿井10处、兼并重组矿井37处）。新郑煤电公司为郑煤集团直管矿井。郑煤集团设有安全监察局、生产管理部、通防部、机电运输部、改革发展管理部、综合业务部等12个职能部室，其中安全监察局、生产管理部、通防部、机电运输部等4个部室负责所属矿井的业务保安和安全监督管理等工作。（二）新郑煤电公司情况1.基本情况新郑煤电公司位于河南省新郑市辛店镇境内，由郑州煤电股份有限公司（51%）、河南神火煤电股份有限公司（39%）、北京联合德信投资有限责任公司（10%）共同出资建设，核定生产能力300万吨/年，2004年10月开工建设，201（）年9月正式投产。矿井证照齐全有效，目前在册人员2635人，配有董事长、党委书记、副总经理（主持工作）、总工程师、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理等矿领导，设有调度室、安全监察科、生产科等11个科室和综采一队、综采二队、综掘一队等17个区队。该矿为煤与瓦斯突出矿井,主采二.煤层，平均煤厚5.5m,倾角3。15。，煤层自燃发火倾向性等级为In类不易自燃，煤尘具有爆炸性，水文地质类型复杂。矿井2022年生产原煤260万吨，2023年17月生产原煤169万吨；截至2023年7月底剩余可采储量1.58亿吨，剩余服务年限37.6年；事故发生前处于正常生产状态。2.生产系统和开拓部署情况矿井采用立井单水平上下山开拓方式，双回路供电；通风方式为两翼对角抽出式，主、副井进风，北、西风井回风；采煤方法为走向长壁后退式，综采放顶煤工艺，全部垮落法管理顶板。安装有安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等系统。矿井生产水平为-325m水平，目前有11采区、12采区、14采区、22采区、24采区等五个采区。井下布置有2个综采工作面：11210工作面（回收准备）、12203工作面；1个安装工作面：12204（八）工作面；2个煤巷掘进工作面：22202上付巷、22202下付巷；8个岩巷掘进工作面：14203上底抽巷联巷、14202上底抽巷、14202中底抽巷、14201底抽巷车场、24采区运输下山、24采区中部泵站、24201上底抽巷、24采区轨道下部车场；1个技改项目：西翼深部进风立井井筒。二、事故基本情况（一）事故区域情况1.事故区域基本情况事故发生在11210工作面23#液压支架超前棚处。11210工作面位于11采区西翼中部，北邻11206工作面采空区，南邻11202工作面采空区，西邻14采区上山保护煤柱，东邻11204工作面采空区；工作面可采走向长度540m,倾斜长度273m,共安装液压支架182架（含端头支架1架）。2022年3月份开始回采，2023年8月25日距停采线15m时暂停回采，开始进行末采上网准备工作：在液压支架前扩超前棚，并在超前棚下打设抬棚加固。2.事故区域地质情况11210工作面回采二I煤层，属于“三软”不稳定煤层，煤层厚度变化较大，91.212.7m,平均煤厚7.5m,煤质松软；顶底板强度较低，直接顶为砂质泥岩(厚度026m),伪顶为碳质泥岩(厚度0l05m),直接底为砂质泥岩。事故发生时，工作面采高2.8m,平均煤厚2.5m。受停采线附近SF-F/正断层和周边三面采空区影响，应力集中，20#23#液压支架段煤岩层起伏，顶板岩层破碎。(二)11210工作面有关制度规定1.11210工作面作业规程部分规定：(1)工作面处理片帮措施：作业期间必须做好安全监护和临时支护，避开滚落的煤、砰波及范围，确保退路畅通，严禁空顶作业，并由班长现场指挥。(2)若发生冒顶，按以下工序执行：人员进入煤壁侧作业时，应先进行敲帮问顶，处理不安全隐患，并提前清理好退路。2.11210工作面末采上网及扩超前棚安全技术措施部分规定：(1)扩超前棚过程中，提前进行敲帮问顶，防止帮顶掉渣伤人。(2)施工前先把退路清理干净，确保退路畅通。图111210工作面平面示意图图2事故发生前11210工作面剖面示意图（3）施工过程中，若顶板压力显现，则沿倾向距煤墙30050Omm处在施工好的超前棚下打设抬棚加固，使用4m兀型钢或圆木做梁，DW25或DW28单体柱做腿，一梁三柱，并使用防倒钢丝绳进行防倒。（4）施工过程中，及时清理施工地点浮煤、杂物，确保每个施工工序作业时退路畅通，当前工序未完成严禁进行下一工序。（5）施工中如遇顶板破碎出现片帮、流煤或有片帮、冒顶征兆时，必须坚持采用撞楔法进行超前护顶，先挺后扩，即采用径木或杆椽，斜向上向巷顶打入，外露长度不超过总长度的三分之一，挺顶角度、打设间距根据现场情况确定，帮顶稳定确认安全后方可进行后续施工。（6）出现顶板流渣或流煤情况危急时，所有人员必须立即撤离至架间行人通道安全地点。（三）事故经过、抢险救援和报告等情况1.事故发生经过2023年8月27日6时10分许，综采二队队长栗舒畅组织召开八点班班前会，安排在11210工作面扩超前棚和清理浮煤等工作；当班出勤23人，跟班队长为综采二队副队长郭新祥，当班班长为张占锋。张占峰对入井人员进行了分工，其中张卷超、崔建朝负责清理浮煤，任化松负责补设撑杆。8时左右，作业人员陆续到达11210工作面后开始作业，综采二队队长栗舒畅到达11210工作面进行安全巡查。9时许，郭新祥到达工作面后进行了安全检查，其间未安排处理8月26日4点班遗留的22#、23#液压支架超前棚处未打设抬棚加固的事故隐患。10时许，栗舒畅巡查完11210工作面后离开升井。12时30分左右，张占锋发现23#液压支架超前棚处顶板掉肝，便喊任化松、张卷超和崔建朝共同来处理，张占锋安排崔建朝站在24#液压支架下负责安全监护，他与任化松分别站在23#、22#液压支架超前棚下处理顶板掉砰，张卷超站在22#、23#液压支架之间的采煤机电缆槽前递送物料。12时48分左右，张占锋、任化松在安设23#液压支架超前棚上的荆笆时顶板掉肝情况加剧，崔建朝看到后喊“流渣了、撤”，张占锋、任化松迅速撤离，随即23#液压支架超前棚处煤壁和顶板发生片帮、冒顶，张卷超被冒落的煤肝冲倒掩埋，至此事故发生。图311210工作面事故地点剖面示意图2 .抢险救援情况张卷超被煤砰掩埋后，张占锋、任化松立即开始救援，同时张占峰让崔建朝喊人来救援，崔建朝便通过工作面载波电话呼喊跟班副队长郭新祥。12时48分许，郭新祥、矿安监大队瓦检员郭玉安听到载波电话呼救后陆续赶往事发地点，到达后看到张卷超已被扒出，头部有流血，郭新祥用自身上衣将其头部包住。12时53分，郭玉安用1121（）下付巷转载机头处电话向矿调度室汇报了事故情况并请求救护队入井救援。接报后，矿调度员郭朝军立即通知矿救护中队入井开展救援工作，随后通知矿后勤管理科科长韩银行联系医院到矿抢救。13时03分，郭朝军通知井下带班矿领导生产副总经理杨江伟到11210工作面指挥抢险。13时05分左右，郭朝军依次向后勤副总经理石强（当天值班矿领导）、总工程师侯建军、副总经理（主持工作）张璞、安全副总经理刘新生等矿领导汇报了事故情况，矿领导先后到达调度室组织开展救援工作。13时20分许，张占锋、任化松、崔建朝搀扶张卷超到达11210下付巷四部皮带机头处等待救护队到来。13时40分，救护队到达，检查发现张卷超脉搏、呼吸微弱，头部和腰部有伤口，在对伤口进行简单包扎并为其佩戴苏生器后用担架运往井上。14时16分，张卷超升井后被井口等待的救护车送往新郑华信民生医院抢救。16时29分，张卷超因伤情严重转院至新郑市第二人民医院，后经抢救无效死亡，根据新郑市第二人民医院医务科出具的居民死亡医学证明（推断）书认定：张卷超死亡原因为重度颅脑损伤，死亡时间为8月27日23时50分。3 .事故报告情况事故发生后，根据张璞安排，新郑煤电公司调度室于8月27日14时26分向郑煤集团调度指挥中心报告了事故情况，于8月27日14时44分向新郑市科学技术和工业信息化局报告了事故情况，未按矿山生产安全事故报告和调查处理办法第八条I的规定同时向国家矿山安全监察局河南局报告。人员抢救无效死亡后，新郑煤电公司于8月28日8时33分向新郑市科学技术和工业信息化局进行了续报，于8月28日8时43分向郑煤集团调度指挥中心进行了续报。郑煤集团调度指挥中心于8月28日8时59分向国家矿山安全监察局河南局报告了事故情况，于8月28日9时09分向郑州市工业和信息化局报告了事故情况。张璞接到事故报告后，未按生产安全事故报告和调查处理条例第九条2和生产安全事故信息报告和处置办法第六条3的规定，在事故发生后1小时内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门1矿山生产安全事故报告和调查处理办法（国家矿山安全监察局矿安20237号）第/保:矿山发生事故（包括涉睑事故）后,事故现场有关人员应当立即报告矿山负责人；矿山负责人接到报告后,应当于1小时内报告事故发生地县级及以上人民政府矿山安全监管部门，同时报告国家矿山安全监察局省级局2生产安全事故报告和调觎理条例（国务院令第493号）第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告3生产安全事故信息报告和处置办法（原国家安全生产监督管理总局令第21号）第六条：生产经营单位发生生产安全事故或者较大涉险事故，其单位负责人接到事故信息报告后应当于1小时内报告事故发生地县级安全生产监督管理部门、煤矿安全监察分局报告。4 .善后处理情况事故发生后，新郑煤电公司开展了善后处理工作，于2023年8月30日和遇难矿工家属签订了赔偿协议，遇难矿工遗体于8月31日在新郑市殡仪馆火化，矿区社会秩序稳定。三、事故原因、性质和类别(一)直接原因11210工作面受断层和三面采空区等影响应力集中、顶板破碎，综采二队职工张卷超在处理工作面23#液压支架超前棚处顶板掉肝时违章4站在22#、23#液压支架之间的采煤机电缆槽前，煤壁和顶板发生片帮、冒顶，冒落的煤砰将其冲倒掩埋，造成头部受伤致死。(二)间接原因1.现场违章作业。现场作业人员在处理11210工作面顶板掉肝前，未按规定5采取敲帮问顶、打设抬棚加固、撞楔法超前护顶等措施；未按规定6确认作业时的安全撤离路线，未及时清理作业地点附近的煤肝和杂物，导致退路不畅通。5 .事故隐患未消除作业。综采二队跟班的副队长疏忽大4新郑煤电公司