临床百日咳传播途径、临床表现、实验室检查、疾病鉴别、治疗、预防及疫苗终身免疫策略.docx

临床百日咳传播途径、临床表现、实验室检查、疾病鉴别、治疗、预防及疫苗终身免疫策略百日咳百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，临床特征为阵发性痉挛性咳嗽伴“鸡鸣”样吸气回声，病程可迁延3月或数月，因此有“百日咳”的说法。百日咳多发于温带及寒带，四季均可发病，冬春季多见。从定义我们知道百日咳是传染病，那就得从传染病三要素入手：传染源：患者、带菌者是主要传染源。由于接种疫苗后产生的免疫力衰减和百日咳鲍特菌变异，青少年及成年人成为婴儿百日咳的主要传染源。从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期2-3周内传染性最强。传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触传播。易感人群：人群普遍易感。尤其多见于5岁以下儿童。临床表现分期持续时间临床表现卡碘持续12周该期排菌量达高峰，具有极强传染性，表现为流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、阵发性咳嗽等上呼吸道照染症状.多无发热，或初期一过性稣。痉蹴持续26周表现为阵发性痉挛性咳嗽，伴咳啾末吸气性吼声，反复多次，直至咳出黏痰，昼轻夜重，睡眠期间痉拿性咳嗽更为突出，影响睡眠。痉咳次数随病情发展而增多。常在咳嗽后出现呕吐，可致舌系芾溃疡，面部、眼睑浮肿，新生Jj口6月龄以下婴儿咳嗽后常会引起发组、呼吸暂停、惊厥、心动过缓或心脏停搏。亦可长达2个月以上.实睑室检查实验室检查临床意义表现血常规卡他期末及痉咳期特征明显可见白细胞增多，痉咳期最明显，多为(2050)x109A,少数可达7Ox19L以上，以淋巴细胞为主；继发原染时中性粒细胞增高细菌培养是百日咳诊断的全标准，特异性高，但灵敏度低卡他期或痉咳期早期鼻咽拭子标本阳性率高，病程3周以后阳性率较低。既往接种合百日咳成分疫苗且已接受抗菌药物治疗的患者，检出率较低核酸检测PCR诊断的阳性率受抗生素使用的影响较小特别适用于疑似百日咳患者的早期诊断及混发疫情的快速诊断血清字对于疑似患者单份血清中PT-IgG抗体100Uml,有临床意义诙复期血清PT-IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高(排除近期接种过疫苗)适用于回顽性诊断百日咳与其他咳嗽疾病鉴别百日咳与“支原体肺炎”都表现为痉挛性咳嗽区分？两者均为刺激性、痉挛性咳嗽，从症状不易区分，但支原体感染,血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高，中性粒细胞占比占优势。百日咳感染时，血常规白细胞升高，淋巴细胞占优势。以咳嗽为表现的疾病多以夜间咳嗽或者刺激性咳嗽为特点,如何与百日咳鉴别？上气道咳嗽综合征：表现为阵发性咳嗽，虽以夜间或体位变化时咳嗽明显；但伴有鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒、咽干、头痛等症状，或有咽后异物感和反复清咽等症状，查体鼻腔黏膜可有充血、肿胀，或苍白水肿，下鼻甲明显肿胀；有稀水样或黏脓性分泌物，咽后壁有黏性或黏脓性分泌物附着等。咳嗽变异性哮喘：虽也是夜间咳嗽明显，但血常规无感染征象,个人或一、二级亲属多有过敏性疾病史，过敏源检测阳性，支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）213%；根据病史及辅助检查、抗哮喘药物诊断性治疗有效有助于鉴别。结核感染：多有结核接触史，同时有结核中毒症状，PPD试验阳性，胸X线片、肺CT有肺结核表现，且纵隔淋巴结肿大，根据病史、辅助检查可判断。支气管异物：有异物吸入史，可表现为痉挛性咳嗽，肺部听诊患侧呼吸音偏低，胸部影像可见透亮度不一致，根据胸部影像可判断。支气管内及肺内肿瘤：除痉挛性咳嗽外，可有发热、咯血、胸痛,体重进行性下降，胸部CT有助于鉴别。食管反流：多有胸骨后烧灼感，进食后咳嗽明显。24小时食管下端PH监测呈阳性，通过症状、辅助检查有助于鉴别。过敏性咳嗽：呈刺激性干咳，但肺通气功能正常，支气管激发试验阴性;有其他过敏性疾病病史,变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高；用抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效。药物诱发性咳嗽：在使用血管紧张素转换酶抑制剂、B-受体阻断剂如普蔡洛尔等药物时出现慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7天咳嗽明显减轻乃至消失。这时最好治疗方法是停药观察。治疗一般治疗：按呼吸道传染病隔离；保持呼吸道通畅；痉咳明显时,可鼻饲喂养，预防呛奶引起的吸入性肺炎危险；出现反复屏气、心跳呼吸停止等情况时，尽早机械通气。病原治疗:河奇毒案优先选择口服给药，口服不能耐受，选择薛脉给药<6月龄婴儿IOmgkgd,天N6月龄儿童第一天IOmgkg（最大剂呈不超过50Omg）,硼艮，第25无5mgkgd（S±利野32S0mg）,硼艮，酒5天；第一55rng,第25天，250mgd,否5元红毒素口服儿童IOmgkg次野32gd),成人SOOmg欣，q6h,天.有引起新生儿肥厚性幽门狭窄风险，不推荐用于新生儿克拉毒素口服NI月龄儿童7.5mgkg次（最大剂量不超过1gd）,成人500mg次q12h,疗程7天.不推荐用于新生儿复方磺皎甲三逑22月龄儿童20皿及9/次成人800mg次，q12h,疗程14天.>2月的的J途和成人,君存在使用大环内K的禁忌证、不能耐受大环内酯类或感胸大环内酯类的菌株，可使用复方潢胺甲莓送用药期间注意肾损伤、结晶晟、反疹等不良反应.浓磔频巴坦、艇拉西林他疑巴坦对于大环内需类耐药的百日陵鲍将苗引起的音;可以考虑用于治疗耐药株音的2月龄以下小娶儿给药途径药物剂呈注意事项对疑似病例可以经验性抗菌药物治疗，发病2周内接受有效的抗菌药物治疗可以减轻症状。对症治疗：针对症状给予相应的化痰、止咳、平喘等治疗。剧烈咳影响睡眠时，可适当使用镇咳剂或一代的抗组胺药。选择ICS和SAMA和（或）SABA吸入治疗，尤其是痉咳期（2飞周）雾化吸入布地奈德，可明显改善咳嗽症状。并发症治疗：出现百日咳脑病时，酌情应用镇静止痉剂及脱水剂,治疗同脑炎。继发细菌性肺炎时，根据致病菌和药敏结果，选择合适的抗菌药物治疗。糖皮质激素亦可用于治疗百日咳，作用是减轻症状，缩短病程，考虑到激素的副作用，仅限于应用于病情较重的患儿，尤其是年龄6个月以下的小婴儿。其他治疗：由于临床上缺乏针对百日咳的免疫球蛋白，百日咳免疫球蛋白内含高效价抗毒素及特异性免疫球蛋白，可用于脑病患儿，亦可使症状减轻，静脉注射，72h内见效。预防传染病的预防从以下三方面入手：控制传染源：家庭成员中如有疑似百日咳或经医生诊断为百日咳的人，需与其他人隔离；呼吸道隔离至少到有效抗菌药物治疗后5天,对于未及时给予有效抗菌药物治疗的患者，隔离期为痉咳后21天。切断传播途径：包括戴口罩、手卫生、注意咳嗽礼仪，每天室内自然通风2-3次，每次不少于30min;注意物表消毒。保护易感人群：除了饮食营养均衡、增强锻炼，最有效的保护途径是接种疫苗，但百日咳疫苗的保护性抗体随年龄增加而逐渐减弱。通过接种疫苗产生的百日咳特异性抗体可持续4-12年，通过自然感染获得的免疫力可持续4-20年。目前的免疫程序为3、4、5月龄基础免疫3针，18-24月龄加强免疫1针。鉴于疫苗的保护作用逐渐衰减，建议：（1）青少年和成人进行普种；（2）新生儿母亲，家庭成员及其密切接触者接种；（3）对卫生保健工作者和保育员进行选择性接种；(4)续对46岁学龄前儿童进行加强免疫;加强和（或）改进目前婴幼儿免疫接种策略;(6)除此之外，还有药物预防，但尚未达成统一共识。百日咳疫苗终身免疫策略N18岁l岁28岁917岁