山西阳泉盂县东坪煤业有限公司“7·12”一般运输事故调查报告.docx

山西阳泉盂县东坪煤业有限公司“712”一般运输事故调查报告2022年7月12日19时10分许，山西阳泉盂县东坪煤业有限公司（以下简称东坪煤业）井下15436综采工作面运输顺槽发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失235万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规有关规定，国家矿山安全监察局山西局牵头，组织盂县人民政府及盂县应急管理局、盂县公安局、盂县总工会等部门，于2022年7月15日成立了山西阳泉盂县东坪煤业有限公司“712”一般运输事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请盂县监察委员会参加，成立追责问责审查调查组，对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位基本情况（一）山西晋盂煤业（集团）有限公司1.集团概况山西晋盂煤业（集团）有限公司（以下简称晋盂集团）成立于2（）09年10月，由盂县人民政府出资设立，并授权委托盂县财政局履行国资出资人职责，注册资本4.67亿元，2021年6月30日转隶盂县工业和信息化局履行国资出资人职责，公司性质为国有独资有限公司。晋盂集团是以煤炭为主导产业，以铝矶土开发、煤炭运销、贸易物流、旅游开发、市政供热、生态农业为辅助产业的多元化企业集团。集团现有10座矿井，地质储量近5.4亿吨，合计产能840万吨/年。目前正常生产矿井5座，建设矿井2座，停工矿井3座。2 .证照情况营业执照：证号91140322680225720D,法定代表人：赵建忠，有效期为2(X)8年09月24日至2036年09月23日。安全生产许可证：编号(晋)MK安许证字(2022)CYXJ024DB1,主要负责人：赵建忠，有效期为2020年11月23日至2023年11月22日。3 .管理机构设置及人员配备情况集团总部设有董事会、党委会、监事会、经理层、工会委员会等决策管理监督机构，下设安全监察部、生产技术部、工程管理部、经营管理部、人力资源部、财务资产部、法律审计部、党群工作部、行政管理部、调度指挥中心、政策研究室九部一中心一室。目前集团在册员工共有158人，各专业技术工程人员77人，安全管理人员25人。(一)山西阳泉盂县东坪煤业有限公司1.矿井概况东坪煤业位于山西省阳泉市盂县孙家庄镇东坪村，始建于1957年，前身为东坪煤矿。2009年11月5日，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室印发关于阳泉市盂县煤矿企业兼并重组整合方案的补充批复（晋煤重组办发（2009）73号），将原盂县东坪煤矿、盂县南关煤矿、盂县秀水镇泥河村煤矿、盂县寨沟煤业有限公司、盂县宏昌泰煤业有限公司整合成东坪煤业，隶属于晋盂集团，系全资地方国有企业。矿井井田面积16.225Ikm2,核定生产能力120万吨/年。批准开采15#煤层，低瓦斯矿井、水文地质类型中等，15#煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘具有爆炸性。2 .证照情况营业执照：证号91140000563578068E,法定代表人：梁卫国，有效期为2010年11月4日至2042年8月28日。采矿许可证：证号C1400002009111220044446,有效期为2012年8月28日至2042年8月28日。安全生产许可证：编号（晋）MK安许证字（2021）CYXJ007DY1,主要负责人：刘亮俊，有效期为2021年11月29日至2024年11月28日。主要负责人安全生产知识和管理能力合格证证号140322197107052714,持证人：张海军，有效期为2022年5月31日至2025年5月30日。3 .管理机构设置及人员配备情况东坪煤业设有董事长兼党委书记、总经理（矿长）、党委副书记、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理、总工程师、通风助理各一名。东坪煤业建立了以总经理（矿长）为组长的安全生产管理机构，下设安监部、生产技术部、通风部、机电运输部、机电部、调度室6个业务部门及综采队、综掘队、机运队、机电队、充采队、生产服务队6个生产及辅助队组，全面负责矿井安全生产工作。现有在册人数1895人，各类专业工程技术人员100人，安全管理人员总数41人，特种作业人员144人。矿井按“三八”制组织生产作业，早班8时至16时（检修班），中班16时至24时（生产班），夜班24时至次日8时（生产班）。4 .矿井主要系统情况开拓开采系统：矿井采用斜井开拓，现布置有主斜井、副斜井、贺村回风斜井、贾村回风斜井4个井筒。矿井现开采15#煤层，设+82Om一个水平，布置“一采三掘”四个工作面，分别为15436综采工作面，15450回风顺槽掘进工作面，15450切眼掘进工作面，探巷掘进工作面。通风系统：矿井采用分区对角式通风，主斜井、副斜井进风，贺村回风井、贾村回风井回风。贺村回风斜井安装两台FBCDZ-8-No25型防爆轴流对旋式主要通风机一台运行，一台备用;贾村回风斜井安装两台FBCDZ-6-NE7B型防爆轴流对旋式主要通风机，一台运行，一台备用。供电系统：地面工业广场建有一座356kV变电站，一回35kV电源架空引自秀水站HOkV变电站35kV出线，另一回35kV电源架空引自温池站22OkV变电站35kV出线。井下设有中央变电所，由地面35kV变电站以双回路6kV电压供井下用电。提升运输系统：主斜井装备有一部DOG-1200型大倾角带式输送机，担负原煤提升任务。副斜井装备有一台JK-2/30X型单滚筒提升机，担负设备、材料提升。安装一套型号为RJKY55-32/1800（八）型架空乘人装置用于升降人员。井下大巷辅助运输采用蓄电池机车和调度绞车相结合的方式。排水系统：矿井在副斜井井底车场附近设中央水泵房，中央水仓有主、副水仓各一个，其中主水仓容积800m3,副水仓容积554m水泵房安装有3台DAl50x6型离心式水泵，一台运行，一台备用，一1台检修。安全避险六大系统：该矿建设有永久紧急避难胴室，位于运输大巷254Om处东侧。矿井配有KJ70X煤矿安全监控系统、KJ251A型人员定位系统、JSY2000-08型无线通讯系统和KTKlB型矿井语音广播系统。供水施救系统和压风自救系统均在所有避灾路线配设有管路，安设了三通和阀门。工作面配有ZYJ型矿用压风自救装置和矿用供水施救装置，安全避险“六大系统”运行正常。二、事故发生区域情况（一）事故地点情况事故发生在15436综采工作面运输顺槽，该巷道南北走向，向北为工作面，向南为巷道出口。巷道断面为梯形，工字钢棚支护，机轨合一运输，在巷道东侧装有带式输送机，西侧铺设轨道。事故地点位于巷道180m处（图1,从15436运输顺槽胶带机机头溜煤眼起算，以下方位描述均按此基准），标高796m,坡度2。（二）加强支护作业工作安排情况2022年5月24日，东坪煤业总经理（矿长）张海军召开总经理办公会议，专题研究15436综采工作面巷道加强支护作业相关事宜，会议安排在15436运输顺槽180-30Om段等地点开展维护巷道作业，由生产副总经理李志清负责协调抽调综掘队作业人员进行巷道支护作业，生产技术部负责编制安全技术措施并组织贯彻学习，综采队负责巷道加强支护作业人员的日常工作安排和现场安全管理。图1事故现场示意图（三）加强支护作业开展情况2022年5月25日矿方主持审批了生产技术部编制的15436工作面巷道加强支护安全技术措施，5月26日生产技术部组织王志保、崔玉文、赵健及安检工、瓦检工共15人对安全技术措施进行贯彻学习。6月1日综掘队王志保、崔玉文、赵健3人开始施工15436综采工作面运输顺槽加强支护工程，综采队安排3人每天中班(16点班)作业，王志保为加强支护作业负责人，截至事故发生时，正在进行运输顺槽180-20Om段加强支护作业。三、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过2022年7月12日14时，综采队队长郑永明召开巷道加强支护作业班前会，当班出勤7人，会上安排王志保、崔玉文、赵健3人到15436综采工作面运输顺槽打锚索进行巷道加强支护作业，王志保为支护作业负责人，其余4人负责整理料场材料，会后人员入井作业。14时30分，队长郑永明召开综采队生产队组班前会,当班出勤23人，对当班工作任务进行安排，安排安全员韩润录对15436综采工作面及运输顺槽巷道加强支护作业地点进行安全巡查。14时26分许，王志保、崔玉文、赵健3人入井作业，期间安全员韩润录到现场进行安全确认，未发现隐患。3人在工作面运输顺槽213m处打完锚索后，王志保安排在运输顺槽180m处继续进行打锚索作业，打了一根长度Im钻杆后，发现运输顺槽约175m处的一辆物料车的牵引钢丝绳影响打钻作业，于是王志保便安排崔玉文开绞车，赵健负责信号打点，将空物料车提离该处，他本人则站在轨道与输送机机架间，手扶锚杆钻机。19时许，崔玉文和赵健各自就位后，王志保便呼喊赵健开始打信号开车，崔玉文开动绞车，当物料车向前开动19.3m至道岔处时赵健打点停车。赵健从打点处返回打钻处时，发现王志保躺在地上，锚杆钻机也已倒地，赵健上前询问，王志保说自己被物料车碰了一下，腰和肚子感觉难受，此时崔玉文返回，赵健便迅速赶往15436综采工作面汇报综采队队长郑永明。（一）事故应急处置情况综采队队长郑永明接到事故汇报后立即到达事故现场查看，安排崔玉文和赵健制作简易担架，自己返回工作面叫人护送伤者出井，王志保被抬离事故现场后，郑永明用事故地点附近电话向调度室报告了事故情况。7月12日19时30分，调度室主任韩秋瑞接到井下事故电话报告，依次汇报总经理（矿长）张海军、董事长梁卫国，总经理（矿长）张海军立即组织开展救援，安排矿卫生所闫志勇、值班司机路彦军及其他救援人员在井口等待伤者升井。20时38分王志保升井，感觉腹痛腹胀胸痛，救援人员立即将其送往盂县人民医院，经初步诊断为腹部闭合性损伤、脾破裂、肾挫裂伤，因医疗条件有限，盂县人民医院建议转入医疗条件更好的阳泉市第一人民医院，王志保于7月13日1时32分转入阳泉市第一人民医院，入院初步诊断为腹部闭合性损伤、脾破裂、肾挫裂伤、失血性休克，医院立即在静脉复合麻醉方式下进行开腹探查脾切除+左肾切除术+腹腔引流术，手术后转入重症监护室，7月13日1（）时05分王志保经抢救无效死亡，死亡原因是外伤致脾破裂、肾破裂引起失血性休克导致呼吸循环衰竭。（三）事故报告情况2022年7月12日19时10分许，事故发生，造成一人受伤。2022年7月12日19时30分，综采队队长郑永明用井下电话向东坪煤业调度室报告了事故情况。19时32分调度主任韩秋瑞向总经理（矿长）张海军报告事故。2022年7月13日10时35分东坪煤业向盂县应急管理局报告事故。11时08分，盂县应急管理局向国家矿山安全监察局山西局报告事故。东坪煤业主要负责人接到事故报告后，未按规定在1小时内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告，属于迟报。四、企业安全管理情况及存在的主要问题（一）山西阳泉盂县东坪煤业有限公司1.安全管理情况东坪煤业执行安全办公会议制度，今年1月至事故发生前共召开6次安全办公会议；每日召开调度早会，贯彻安全生产相关文件要求，解决当前井下生产作业主要问题，安排当天安全生产工作；各生产队组执行班前会制度，由当班负责人主持，明确当班工作任务和施工方法，安排解决生产中存在的问题。东坪煤业由总经理（矿长）组织各分管领导及各专业职能部门每月开展1-2次隐患排查与治理，2022年1月至事故发生前，矿井共开展隐患排查与治理9次，排查出隐患183条，其中机电运输方面查处隐