大同煤矿集团同生同基煤业有限公司“10·26”较大窒息事故调查报告.docx

大同煤矿集团同生同基煤业有限公司“1026”较大窒息事故调查报告事故调查组一、事故单位基本情况1（）Ill5t»2（*）车千J»2（三）同基煤业概况3（四）轩煤救护队概况5（五）事故地点及相邻区域基本情况6二、事故发生前安全管理及监管情况7（一）同基煤业安全管理情况7（二）轩煤救护队安全管理情况7（三）轩煤公司履职情况8三、事故发生经过及应急处置情况8（一）事故发生经过9（二）事故应急处置情况10四、事故现场勘查及技术分析12（一）井下事故现场勘查12（二）AHY6型负压氧气呼吸器检查校验情况16（三）事故技术分析16（四）事故类别18五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失18(一)直接原因18()间接原因18七、事故性质19八、责任划分与处理建议19(一)对有关事故责任人的处理建议20(一)对有关单位的处理建议25九、防范和整改措施及建议26附件28大同煤矿集团同生同基煤业有限公司“1026”较大窒息事故调查报告2017年10月26B12时29分左右，大同煤矿集团同生同基煤业有限公司（以下简称“同基煤业”）发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失302.7万元。事故发生后，忻州煤矿安全监察局依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，于10月30日组织忻州市公安局、总工会、同煤集团纪委等相关部门组成事故联合调查组，邀请忻州市监察委员会参加，对该起事故进行了调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况同基煤业隶属于大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司（以下简称“轩煤公司”）,大同煤矿集团轩岗煤电公司矿山救护队（以下简称“轩煤救护队”）隶属于轩煤公司，轩煤公司是大同煤矿集团有限责任公司（以下简称“同煤集团”）控股、职工参股的股份制企业。（一）同煤集团概况同煤集团为省属国有重点煤炭企业，其前身为大同矿务局，成立于1949年8月，2000年7月改制成为同煤集团。同煤集团是一个以煤炭生产经营为主，电力、化工、冶金、机械制造、建筑建材、物流贸易、文化旅游等多业并举的特大型综合能源集团，所属二级单位139个，在职员工20余万。现有煤矿73座，其中生产矿井39座，建设矿井34座，煤炭总产能9660万吨/年。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2016）GQ002Y2B1,有效期：2016年11月11日至2019年11月10日。（一）轩煤公司概况轩煤公司的前身为轩岗矿务局（1954年建局），2002年实施政策性破产，同年7月由同煤集团整体收购并重组改制，现为同煤集团控股、职工参股的股份制企业，是省国资委监管的重要子公司之一。公司总部位于山西省原平市轩岗镇，在职员工Il（X）O余人。轩煤公司现管理的矿井有12座，主要分布在忻州市的原平、宁武、五台、保德等县市。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2017）GQ034Y2B1,有效期：2017年6月23日至2020年6月22Ho（三）同基煤业概况1.基本情况同基煤业位于忻州市宁武县黄草场妥村南，为生产矿井。由原山西宁武李家梁煤业有限公司、山西宁武大石煤业有限公司、山西宁武洪河煤业有限公司和部分新增区域整合为现在的同基煤业。矿井井田面积76805km2,批准开采2#、5#煤层，地质储量7368万吨，现主采2#煤层。低瓦斯矿井，2#、5#煤层自燃倾向性等级为11类，煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地质类型为中等，井田地质构造中等。2.矿井主要系统概况（1）矿井开拓系统矿井采用斜井立井混合开拓方式，布置有主斜井、副斜井、回风立井三支井筒。矿井设两个水平开采全井田煤层,其中主水平布置在5#煤层，开采水平标高+1542m,辅助水平布置在2#煤层，开采水平标高+1589m。全井田共划分13个采区，现开采2#煤层201采区，布置有8103综放工作面；5#煤层502采区为接替采区，布置有2201运输顺槽掘进工作面。事故发生地点5201回风巷2014年已掘进到位。（2）矿井提升运输系统主斜井倾角20。，斜长346m,安装一部钢丝绳芯带式输送机担负原煤提升任务；副斜井倾角23。，斜长270m,采用单钩串车提升物料。（3）通风系统矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。主、副斜井进风，回风立井回风。回风立井安装两台FBCDZ-8N&24型对旋轴流式主要通风机，配套电机功率为2x200KW,一台运行,一台备用。目前矿井总进风量4800m3min,总回风量4824m3mino（4）矿井供电系统矿井采用双回路35KV电源供电，在工业广场建有一座35/10KV变电站，入井电压IOKV。（5）排水系统矿井在副斜井井底布置有中央水泵房，安装3台MD155-30×6型排水泵，每台排水泵最大排水能力155Ph,主副水仓有效容量为1307m3o（6）安全避险系统矿井安装有安全监测监控、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。3 .安全管理机构设置及人员配备情况同基煤业现设置董事长、总经理、党支部副书记（代理书记）、生产副总经理、总工程师、安全副总经理、机电副总经理、通风副总工程师等矿级安全生产管理人员；安全生产职能科室设置有调度室、生产技术科、安监科、地质测量科、通风科、机电科等职能科室；队组设置有探放水队、皮带队、运输队等队组，各队组配备有队长、副队长、技术员、班长等相关人员。4 .矿井证照采矿许可证编号：C1400002009121220047153，有效期限：2012年8月22日至2032年8月22日。安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2015）GC089,有效期限：2015年3月17日至2018年3月16日。工商营业执照编号：91140000558716657H,有效期限：1981年7月3日至2032年8月22日。（四）轩煤救护队概况轩煤救护队隶属于轩煤公司。前身为1957年组建的轩岗矿务局救护队。负责轩煤公司直属矿井和就近签有救护协议的同煤集团下属矿井的应急救援任务。轩煤救护队人员配备有队长1名、党支部书记1名、副队长4名，设两个中队，四个作战小队，六个内设科室（技术室、装备室、战训室、消防室、综合室、政工室）。全队共有职工59人，其中后勤4人，科级以上干部14人，救护队员41人。主要装备有3辆依维柯矿山救护车，1辆指挥车，1部录音电话，6套灾区电话，5000米引路线，50台HYZ44h正压呼吸器，10台AHY-6负压呼吸器，6台自动苏生器，15套隔热服，3套BGP-400型高倍数泡沫灭火机，1套DQ-150惰气灭火装置，1套MKYjOO二氧化碳灭火装置，1套快速密闭喷涂机，1台爆炸性三角形测定仪，6台手动呼吸器校验仪，4台自动呼吸器校验仪，3套TDK生命探测仪，1套破拆装置，5套液压起重器，3把液压剪刀，5套防爆工具，1套气垫起重机，2台氧气充填泵。（五）事故地点及相邻区域基本情况1.事故地点巷道情况同基煤业“1026”窒息事故发生在5#煤5201回风巷。2.5#煤5201回风巷掘进工作面情况5201回风巷位于5#煤层，为2014年已掘进到位的回采巷道，同基煤业于2015年5月对5201回风巷进行封闭。停工封闭前配备两台FBDN96.02xl5kW局部通风机，一用一备，风筒为§800mm胶质柔性防静电阻燃风筒。东为5#煤层未采实体煤；南为5#煤层西翼轨道大巷，西为梨园河矿界，北为未开采实体煤。5201回风巷巷道长度为850m,切眼长度为140m,采用锚杆、锚索、金属网、钢筋托梁联合支护，巷道规格为矩形，巷道断面为4.2mx2.7m0通风系统：新鲜风进风为2条路线,分别为：1.地面一副斜井一5#层车场一局扇一工作面；2.地面T主斜井一5#层主副井联巷一5#层车场T局扇一工作面；乏风：工作面一轨道大巷一回风联巷T回风大巷一回风立井一地面。3.5#煤5201回风巷掘进工作面密闭启封情况同基煤业决定启封5201回风巷，于2017年10月23日制定了大同煤矿集团同生同基煤业有限公司5#煤层5201掘进工作面巷道启封密闭恢复通风系统专项安全技术措施，并获轩煤公司批准，2017年1()月26日召请轩煤救护队对5201回风巷启封密闭并恢复通风系统。二、事故发生前安全管理及监管情况（一）同基煤业安全管理情况同基煤业每周一次全矿井隐患排查，对查出的问题实行“三定”、“五落实”。每月总经理安全办公会对上级部门检查存在的问题隐患以及矿井自检自查查出的问题整改情况紧跟落实。（二）轩煤救护队安全管理情况轩煤救护队主要负责对服务矿井开展各类应急救援工作;负责扑救可能危及井下安全的地面火灾；参加排放瓦斯、震动性放炮、启封火区、反风演习和其它需要佩戴使用氧气呼吸器的安全技术工作；负责兼职救护队的培训和业务指导工作。按照矿山救护规程规定，轩煤救护队建有值班工作制度、待机工作制度等安全管理制度。按照安全管理制度开展战备值班、应急救援等主要日常工作。（三）轩煤公司履职情况轩煤公司成立了以董事长、党委书记、总经理为主任，安全副总经理为常务副主任的安全生产委员会，下设16个专业委员会，明确了各专业委员会的主要职责并严格落实。安全副总经理黄忠福协助总经理分管安全及煤炭资源整合安全监管工作，主要分管安监分局、轩煤救护队、资源整合管理处等部门。总工程师李招荣协助总经理分管技术工作，负责生产技术管理工作，主要分管通风处、地质测量处、生产技术处等部门。轩煤公司设置了安监分局、调度室、生产处、机电处、地质处、通风处、矿建处等安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员。通风技术负责人及通风处负责资源整合矿启封密闭等“一通三防”方案、设计、规程、措施的审批。轩煤公司对同基煤业检查情况：6月27日，生产处、调度室对同基煤业检查，共查出10条隐患；8月1日，生产处、机电处对同基煤业检查，共查出13条隐患；8月29日，安监分局、通风处、地质处对同基煤业检查，共查出19条隐患。现均已整改完成。三、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过10月26日7时30分,马润青（董事长、总经理）主持召开晨会，对5201回风巷密闭启封排放瓦斯工作进行了安排，指定高许（总工程师）担任启封密闭排放瓦斯现场总指挥。9时15分左右，轩煤救护队一行6人应召请到矿，9时32分左右，高许、仝孝德（通风科长）和6名救护队队员一同下井，9时50分左右到达5201回风巷，与先前入井的电工、瓦检工和安监员汇合，瓦检工对巷口密闭处20m范围内进行检查，瓦斯和一氧化碳不超限；救护队员对密闭内外进行了瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧气检查，瓦斯和一氧化碳不超限，之后，救护队队员开始拆除密闭墙，且边检查有害气体边拆墙，在此过程中未发现有害气体异常，启封后再次检查瓦斯、一氧化碳气体均不超限，氧气浓度为16%。11时OO分，密闭墙拆除完毕，开始对接墙内外的风筒；11时30分左右，开启局部通风机向5201巷道内送风；11时55分左右，救护队队员刘晋生、周存田、彭永