2024临床医师实践技能应试指导--病例分析.docx

2024临床医师实践技能病例分析一、慢性堵塞性肺疾病病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗,无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促，喘憋，行肺功能检查：FEV/FVC为50%；FEVl占预料值40%,诊断COPD,赐予抗感染,解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38,痰量增多，为黄色脓痰，口唇发组，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体：T38°C,P100次/分，R25次/分，BP11070mmhgo慢性病容，神志清晰，端坐呼吸，喘息。口唇发绢，浅表淋巴结未及增大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿罗音。腹软平，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。试验室检查：血常规：WBC10*107L,N85%,PLT180*109L,Hbl50gL;尿常规（一）。分析步骤：1、诊断步骤及诊断依据本例初步印象：COPD（重度），急性加重，肺部感染。诊断依据：（1）老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。（2）肺功能检查：FEV1FVC50%;FEVl占预料值40%。（3）近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。2、鉴别诊断（1）支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。（2）支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史,气流受限为可逆性。3、进一步检查（1）胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2）血气分析确定呼吸衰竭的类型。(3)痰涂片及培育感染的病原学证据，指导抗生素治疗。4、治疗原则(1)限制性氧疗维持养合水平PaO2>6OmmHg或Sa2>9%,避开吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。(2)抗生素可选用内酯胺类/B内酯胺酶抑制剂、瞳诺酮类等，依据痰菌检查结果调整抗生素。(3)支气管舒张剂抗胆碱药和(或)B2肾上腺素受体激烈剂雾化吸入。(4)可短期静脉运用糖皮质激素。二、肺炎病例摘要：患者，男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40C,伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Vl及止咳药、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5°C到40.,病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变更。既往体健，无药物过敏史。个人史、家族史无特殊。查体：T39,Ploo次/分，R20次/分，Bpl2080mmHgo急性热病容，神志清晰，无皮疹，浅表淋巴结无增大，巩膜无黄染，咽(一),气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增加，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及，病理反射未引出。试验室检查：Hbl40gL,WBC12*1O7L,N82%,L18%,pit2180*l()9L,尿常规(一)，粪便常规(一)。分析步骤：诊断及诊断依据本病例初步印象是：左侧肺炎(肺炎球菌性)。其诊断依据是:病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。左中上肺叩浊音，语颤增加，可闻及湿性啰音。血WBC增高，中性粒细胞比例增高。鉴别诊断其他类型肺炎干酪样肺炎：常呈低热，痰中易找到结核杆菌；葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培育性葡萄球菌阳性；革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培育可证明诊断。急性肺脓肿早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。肺癌多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。进一步检查依据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应做：X线胸片，可见左肺炎症阴影。痰干脆涂片或培育细菌学检查可证明致病菌。治疗原则抗菌药物治疗首选青霉素，对青霉素过敏史或耐药者可用氟喳诺酮类。对症支持治疗。三、支气管哮喘病例摘要：患者，女性，24岁，因简断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因渐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发纲,于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid0每年间断发作56次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100mL继之出现喘憋、口唇发绢、伴大汗入院。既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螭等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T37.3,P140次/分，R26次/分，BP11070mmHgo神志清晰，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发纲明显，三凹征。心界不大，心率140次/分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。试验室检查：血常规：WBCI2X109L,N85%,PLT200×109/L,HbMOg/L；尿常规(一)。1、诊断及诊断依据本病例初步印象是：支气管哮喘急性发作。诊断依据：(1)年轻女性，发作性喘憋(2)查体端坐呼吸，口唇发绢，满肺哮鸣音(3)过敏性鼻炎病史2、鉴别诊断(1)心源性哮喘：年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等(2)喘息型慢性支气管炎：多见于老年人，常有肺气肿体征(3)支气管肺癌：癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难，但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显。纤维支气管镜等检查常可明确诊断3、进一步检查（1）动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况（2）胸部X线检查：除外感染等（3）肺功能检查：限制急性发作后评估监测治疗4、治疗原则（1）吸氧。（2）可静脉应用糖皮质激素（3）支气管舒张剂：速效B肾上腺素受体激烈剂（4）急性发作限制后综合防治四、肺癌病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于旁边医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血,即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，常常检查装修状况。查体：T37,P82次/分，R20次/分，BP12484mmHg.发育正常，养分中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。协助检查：Hbl20gL,WBC8.1×109/L,胸部X线片示,右上肺前段有一约3cmX4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。分析步骤：1.诊断及诊断依据这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。其诊断依据是：（1）老年男性，亚急性病程。（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。（5）协助检查胸片示右上肺前段有一约3cmX4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。2 .鉴别诊断（1）肺炎：起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多上升，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，渐渐加重，早期胸片可无异样，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清晰。考虑本病的可能性较小。可查PPD,痰找结核菌，痰培育等以进一步除外。3 .进一步检查（1）胸部CT片进一步鉴别，并了解淋巴结转移及支气管堵塞状况，供应治疗依据。（2）纤维支气管镜及活检，帮助确诊。（3）痰脱落细胞检查，或癌胚抗原（CEA）检测，供诊断参考。（4）腹部B超，除外肝转移，供应治疗参考。4 .治疗原则（1）手术切除，如病人状况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2）化疗、放疗协作，依据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调整制剂等综合治疗。五、呼吸衰竭病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。患者于15年前起先每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰,偶伴发热、喘憋,在当地诊所运用头抱类抗生素和氨茶碱治疗，有肯定效果，至其次年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38,咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头抱氨节不缓解，并渐渐出现意识障碍，嗜睡;今日家属发觉呼之不醒遂打“120”送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高17090mmlIg,未规律服药。吸烟史50余年，30支/日。查体:生命体征:T38.1,P85次/分，R25次/分，BP15080mmHgo对声音有反应，无法对话。口唇发细，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心(一)；腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑;双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。试验室检查：血常规:WBCIL2X109L,N78,Hbl30gL,PLTI38义109/L;尿常规(一)；便常规(一)；血气分析:pH7.28,PCO284mmIIg,PO255mmHg0分析步骤：1 .初步诊断及诊断依据：初步诊断：慢性堵塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病；11型呼吸衰竭；高血压病2级。诊断依据：(1)病史：季节性咳嗽、咳痰15年，吸烟史，考虑CoPD诊断基本明确；反复出现上下肢浮肿，应考虑肺源性心脏病。(2)查体：口唇发绢，肺部哮鸣音和湿啰音;颈静脉充盈，双下肢水肿。(3)试验室检查感染血象，血气分析提示II型呼吸衰竭。(4)高血压病史明确。2 .鉴别诊断：COPD主要与如下疾病鉴别：(1)肺部恶性肿瘤(2)支气管哮喘(3)肺结核3 .进一步检查(1)肺部影像学检查胸片，有条件则行胸部CT(2)病原学检查尽量在起先抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培育。(3)中枢神经系统评价有条件可行头颅CT除外脑血管事务。(4)CoPD严峻度评价待患者病情稳定后，应考虑行肺功能评价患者严峻度，指导针对原发病的治疗。4、治疗原则(D呼吸支持:机械通气已具备机械通气指征，赐予气管插管呼吸机协助呼吸，充分氧疗。(2)主动治疗肺部感染(3)解痉、平喘治疗。(4)订正水、电解质平衡及养分支持治疗。六、(一)结核病病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，赐予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重渐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状渐渐减轻，遂自行停药，此后始终咳嗽,少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间