最新：即时检测急诊临床应用专家共识（2023）.docx

最新：即时检测急诊临床应用专家共识(2023)即时检测(Poim-Of-Caretesting,POCT)由于其快速、便利、易操作等特点，非常适合急诊急救场景中对于高危患者的快速诊断与筛查。本共识旨在指导医疗机构在急诊规范开展必要的POCT项目,从而进一步提高急诊医疗质量和效率。经会议讨论、广泛征求意见得到了10余个具体临床问题，检索相关数据库，基于循证医学证据和推荐分级的评估、制定与评价(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)方法，将共识的证据等级分为三级(见表1),并组织40余位国内急诊医学、循证医学专家经过反复讨论，形成了推荐意见框架,将推荐意见强度分为强推荐、中推荐和弱推荐，并通过专家投票确定共识程度。1 POCT的概念和分类1.1 POCT概念POCT是指在患者附近进行的、其结果可能对患者的处置发生改变的检测1oPOCT的核心内容包括三个要素：一是从时间上讲，快速检测缩短了标本周转时间；二是从空间上讲，不受固定检验场所的限制，可以在患者和被测对象身边的检测；三是检测的实施和操作者可以是非专业检验师，甚至是被检测对象本人2POCT可在不同条件下更快地获取与患者生命安全密切相关的检测指标以便及时采取有效的治疗措施，提高救治效率,在全球范围获得广泛应用和认可3o1.2 常用POCT类别POCT可应用于院前急救、院内急诊、EICU以及突发事件和应急救援等多个急诊医学相关场景，通过快速检测，协助迅速评估病情状态，为临床决策提供支持和依据4-5。常见的POCT应用场景包括急性心脑血管疾病相关的心脏标志物和凝血功能的快速检测；严重创伤循环和容量的即时评估；感染性疾病的病原学快速检测；以及各种急危重症血气分析、电解质和乳酸等的快速床旁评估等。常见POCT类别及急诊应用推荐见表2。图片2 POCT在急重症患者诊治中的应用POCT在急诊医学应用范围广泛，从最初血糖检测，发展到血气分析、心脏标志物、凝血功能、感染性疾病、药物毒物检测等，通过即时的结果反馈，协助急诊医生进行快速的诊断和精准的治疗决策6-92.1 心血管急重症2.1.1 POCT在胸痛绿色通道中的应用胸痛是院前急救和急诊就诊的常见原因之一，占非创伤性急诊就诊10%10o其中，急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)常常表现为急性胸痛，同时伴有高死亡风险的一类疾病11o对于ACS患者早期的诊断及治疗对预后影响很大。其中，配置必要设备从而为胸痛患者提供快速、准确的诊断非常重要。目前急救系统对于胸痛患者会常规完善心电图检查，但心电图对于ACS的诊断特异性并不高，且需要连续动态监测。另外，由于患者症状和（或）心电图不典型、院前急救无法查阅患者既往心电图作对比、转运路途漫长等原因，都可能导致患者诊断延误，从而影响预后。PoCT在急性心血管事件中可考虑的项目包括心脏标志物（心肌肌钙蛋白、肌酸激酶等）、血常规（血小板计数等）与凝血功能D二聚体（D-dimer）等oPOCT对于心脏标志物的检测可辅助诊断心脏事件不劣于传统实验室检测，且具有更好的时效性12-16。在胸痛患者的鉴别诊断中，D-dimerPOCT可协助排除中低危肺栓塞和主动脉夹层。因此，POCT将有助于提高胸痛患者的诊治效率。2.1.2 POCT在ACS患者院内病情评估中的应用急性心血管疾病的院内评估主要分为两部分内容：（1）对于以急性胸痛或上腹痛就诊急诊的患者,ACS是鉴别诊断的重点。（2）对于非时间限制性的心血管疾病患者，其鉴别诊断及危险分层多数需要在急诊完成。POCT的心脏标志物检测可基本满足其中第一点需要，协助急性心肌梗死等疾病的诊断。对于第二点,ACS的早期危险分层评分系统如TlMLGRACE.HEART评分系统中都包括心脏标志物检测，这可通过POCT完成17o心脏标志物PoCT,最基本的检测项目为肌钙蛋白。临床上，急诊POCT的目的是尽早筛查出其中的危重患者，因此一般而言,肌钙蛋白POCT已基本满足急诊心脏标志物POCT的需求。参照胸痛中心建设标准，要求建立肌钙蛋白POCT,从抽血完成到获取报告不超过20mino在肌钙蛋白基础上，可拓展加入D-DimerxN末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptidezNT-proBNP）等Pc）CT,贯穿院前急救、院内急诊、院中诊疗等全流程。医疗机构应尤其需要关注心脏标志物POCT的质控，应与中心实验室检测结果反复比对，以充分评估所使用POCT的敏感度、阴性预测值等18o推荐意见1：将心脏标志物POCT纳入胸痛绿色通道，特别是基层医院和偏远地区社区医院/诊所及有条件的院前急救系统,旨在及时识别危及生命的临床情况，以提高后续急诊评估和救治效率。（证据水平高，强推荐，一致率100%）推荐意见2:急诊科应配备心脏标志物POCT检测龙t疑似ACS患者进行快速检测，以及时进行鉴别诊断和危险分层。（证据水平高，强推荐，一致率100%）2.2 急性脑血管疾病脑卒中是全球第二大死亡原因，也是致残的主要原因19o其中缺血性脑卒中为最常见类型，早期识别和及时诊断对治疗决策和患者预后至关重要。高达70%的卒中患者首先通过急诊急救系统得到医疗救助；有效的急诊急救系统有助于识别并启动绿色通道，缩短患者发病到溶栓的时间20-21o然而，大量卒中患者因症状不典型、未被及时识别，可能会延误诊治，成为急诊面临的重大挑战20o因此，近年来急诊急救系统也做出了新的尝试和探索，比如救护车配备移动CT联合PoCT,可缩短发病/呼叫到治疗的时间22-24。由于及时的溶栓和恢复脑组织血流是急性缺血性脑卒中患者良好预后的关键因素，卒中指南一般不建议因等待化验结果而延迟溶栓25,但这样会导致病史中未提供潜在禁忌证的患者溶栓并发症的出现,或因化验检查的缺失而造成误诊及不必要的溶栓(如将代谢性脑病误诊为脑血管病)26。因此,POCT在急性脑卒中的诊治中具有巨大的应用价值，急诊POCT检测项目建议至少包括凝血和血生化分析27-28o对于应用抗凝药物同时发生急性缺血性卒中的患者，一般认为国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)大于1.7为溶栓禁忌证，因此INR的快速检测对于此类患者的临床决策非常重要。INR-POCT与实验室INR检测具有很好的相关性，POCT的快速检测有助于快速临床决策、降低出血风险，对有指征患者早期溶栓，减少超溶栓时间窗事件的发生29-30此外，神经元特异性烯醇化酶(neuronspecificenolase,NSE)具有一定的脑损伤诊断价值和脑卒中的鉴别诊断价值，NSE-POCT目前也已初步应用于临床31o卒中患者BNP与心源性脑卒中相关32z有条件的医疗机构可将BNP纳入急诊卒中患者POCT检测，若BNP水平升高，提示心源性脑卒中可能33o新近开发的卒中标志物细胞纤连蛋白C-Fn与溶栓后出血转化相关，有望将其加入急诊卒中POCT组套协助预测溶栓出血风险34o推荐意见3:POCT对急性脑血管疾病患者的早期治疗决策具有重要应用价值，凝血POCT可辅助评估溶栓禁忌。(证据水平中，中推荐，一致率100%)2.3 急性创伤/出血性疾病创伤是全世界死亡和致残的主要原因之一，而急性严重创伤患者被认为是最可能获益于POCT的一类患者群体35o难以控制的失血和创伤诱发的凝血功能障碍(trauma-inducedCoagulopathyzTle)是创伤相关死亡可预防和治疗的病因，因此对失血和凝血功能的及时判断至关重要36o在目标导向的治疗策略中，POCT还可评估血红蛋白水平和血小板功能，避免不必要的输血、容量过负荷及其他输血相关不良反应。2023年创伤后大出血和凝血障碍管理指南建议使用重复血红蛋白(hemoglobin,Hb)和(或)血细胞比容(hematocrit,HCt)作为出血的实验室标志物；然而，对于接受抗血小板治疗或疑似血小板功能障碍的创伤患者，不建议常规使用POCT血小板功能装置监测血小板功能37对于急性出血性创伤患者，传统实验室检测凝血指标回报长达90min,而基于POCT以目标为导向的治疗，在数分钟内得到结果反馈，即时判断和动态评估病情，从而减少血制品输注并改善创伤患者的预后38-390凝血相关POCTz包括凝血酶原时间(PrOthrombintime,PT)xINRx血栓弹力图以其演变而来的旋转血栓弹性检测(rotationalthromboelastometryzRoTEM)等，可以快速发现凝血功能变化，提示低纤维蛋白原血症、凝血启动延迟、纤溶亢进和血小板异常等，建议早期和重复监测40-45o除了血细胞和凝血功能，血气、乳酸和血糖的POCT也推荐用于严重创伤患者，能够预警休克的发生，有助于治疗决策的及时调整，从而降低死亡率35,37,46。对于急性创伤性颅脑损伤患者，基于泛素-C-末端水解酶-L1/胶质纤维酸性蛋白的脑损伤标志物POCT有望辅助急诊及ICU创伤患者的临床决策及中枢神经系统评估，然而其实际价值还有待进一步临床确证47-48o推荐意见4:急诊创伤患者可通过POCT与传统实验室检测相结合的方式，制定个体化、以目标为导向的治疗方案。建议使用Hb和（或）Hct的动态测量作为出血的实验室标志物，早期和动态监测PT/INR和（或）血栓弹力图。血乳酸用于估计和监测出血及组织灌注不足的程度。（证据水平高，强推荐，一致率91.3%）2.4 急性中毒和药物过量急性中毒的诊断，多是在临床上高度怀疑某种毒物中毒后，在人体胃肠道或血液或尿液或其他体液或相关组织中检测到相关毒物或特异性的代谢成分，从而确定诊断。血气分析中，碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白可协助一氧化碳中毒和亚硝酸盐中毒的诊断，酸碱情况和电解质水平可用来评估重症中毒患者内环境状态，血糖和乳酸还可为中毒患者鉴别诊断提供额外信息，因此动脉血气可以作为考虑急性中毒时POCT首选检测项目之一。农药中毒方面，临床上常见的农药中毒包括有机磷和百草枯中毒等，可通过床旁快速检测乙酰胆碱酯酶活性来协助诊断有机磷农药中毒，并协助判断治疗效果；利用色谱等方法快速检测百草枯中毒的设备现已开发应用49-50o醇类中毒方面，呼气酒精测试仪可用于快速评估患者的乙醇浓度；便携式酒醇速测仪可实现甲醇的快速检测，POCT也可以通过测定血液中甲醇的代谢物一甲酸盐来进行甲醇中毒的初步诊断51抗凝血类杀鼠剂中毒在体内竞争性抑制维生素K的活性，从而抑制凝血酶原的合成，因此凝血POCT可协助鼠药中毒的诊断，鼠药速测盒也可用于鼠药中毒的床旁快速检测。药物/毒物滥用方面，快速药物滥用的POCT检测方法已问世，可定性检测尿液或唾液中麻黄碱类、阿片类、大麻酚类、安非他命类、可卡因类、巴比妥类、苯二氮革类、五氯酚类迷幻药、三环类抗抑郁药等药物，可用于急诊对吸毒或药物中毒患者进行初步的快速筛选52此外，目前已商品化的急性中毒/化学毒物快速检测箱可用于至少30种常见化学性中毒的快速检测，对提高卫生应急效率、协助中毒的快速诊治具有重要的意义。尽管即时毒物图物筛查测试可以提供快速结果,但它们通常是初步筛查工具，在敏感度和特异度方面可能存在一定限制。通常需要在专门的实验室进行确证检测，以进行全面评估并明确鉴定特定毒物"5引。推荐意见5:POCT有助于某些常见中毒诊断及病情评估，其中动脉血气可提供较多支持性信息。急诊科应根据本机构临床实践特点，酌情配备适合的特定药物/毒物快速检测试剂或设备。(证据水平高，强推荐，一致率100%)2.5 其他急诊应用2.5.1 急性感染及炎症性疾病目前临床开展的感染及炎症生物标志物POCT项目有C反应蛋白(C-react