最新出院高危儿0-3岁生长发育随访管理技术的专家共识要点.docx

最新出院高危儿0-3岁生长发育随访管理技术的专家共识要点胎儿医学、围产医学、新生儿重症医学技术的发展，使得新生儿重症监护病房(neonataIintensivecareunit,NICU)收治的高危儿存活率越来越高，出生胎龄25周的早产儿生存率可达54.8%1,出生胎龄W28周的超早产儿总体存活率在国外达88%,我国也可达78%2o然而存活高危儿中有5%10%可能会发生脑损伤，导致认知、运动、视听觉功能、心理行为等方面的异常或障碍，并有越来越多证据显示高危儿在学龄期和青春期仍存有较多不良结局3。目前尚不能在胎儿期、出生时或新生儿期明确预测各种高危因素对婴儿的损害，也无法精准判断脑损伤是否存在及其程度和预后，有必要对NICU出院高危新生儿开展系统的随访管理，定期监测生长发育和营养状况，筛查脑损伤及发育异常，在实施基本发育促进的基础上，采取针对性和个性化的早期干预方案，以保障其出院后的生存质量，促进早期发展。基于儿童专科医疗机构和三级妇幼保健院开展高危新生儿出院后随访的实践，会同新生儿、儿童保健、儿童神经、儿童康复、儿童心理、公共卫生等方面专家就NICU出院后高危儿03岁的随访管理技术提出本共识，以供开展NICU高危儿出院随访的机构及医师参考。1适用对象高危儿广义上指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素)，或在常规儿童保健检查时发现体格、心理行为发育偏离正常轨迹的特殊儿童。在NlCU接受过监护治疗后出院的03岁婴幼儿主要包括：早产儿（尤其是超早期和早期早产儿）、低出生体重儿（尤其是极低和超低出生体重儿）、怀疑或明确有脑损伤（如新生儿缺氧缺血性脑病、脑室周围白质软化、卢页内出血、脑积水、化脓性脑膜炎、胆红素脑病、低血糖脑损伤等）的新生儿、出生伴发慢性疾病（如支气管肺发育不良、短肠综合征等）的新生儿、接受过高级生命支持（如体外膜肺氧合、一氧化氮治疗肺动脉高压、连续性肾脏替代治疗等）的新生儿、患有遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、先天性甲状腺功能低下症等）的患儿等，都应进行长期随访4。2随访管理的目标高危新生儿自NICU出院后随访管理的两个主要目的：一是指导家庭掌握出院后特殊健康问题的识别和处理、监测慢性疾病转归，开展系统规范的生长发育监测，为父母提供以家庭为中心的高危儿照护和早期干预培训支持。二是综合管理以改善高危儿近期、远期发育结局。对评估正常的儿童，促进其生长发育获得良好结局；对于发育偏异的儿童，早发现、早干预使其尽早回归正常发育水平；对于符合临床疾病诊断标准的患儿，尽早转诊并予以专科治疗。3随访的实施者在高危儿随访管理的过程中，应贯穿多学科团队协作的理念和方式3,5o在我国医疗保健体系中，与高危儿出院后管理密切相关的专业涉及新生儿、儿童保健暨发育行为儿科、儿童康复等专科，以各专科为依托，在多学科合作的理念下对NICU出院高危儿展开密切随访，有助于完成全面、全程的监测，实现最佳随访结局。我国06岁儿童健康管理服务规范对建档、监测、评估、家庭促进指导、干预、转诊等儿童基础保健内容已有详细规范，在此框架下，高危儿的系统管理还需重点关注住院期间疾病的发展与转归，早产儿、低出生体重儿、小于胎龄儿(smaIIforgestationaIage,SGA)如何确定最佳营养策略以实现适度追赶生长，高危儿的神经精神发育监测和早期干预。儿童保健医师应在个案管理的不同阶段，与相应专科医生保持密切合作，并在筛查出异常问题时及时转诊，开展进一步诊断及后期治疗。多学科支持还可纳入护理团队、心理医师、营养师、社会工作者等4。4随访的频率鉴于高危儿面临的近期和远期健康风险，随访管理重点、时间节点、关键指标等与正常儿童常规保健系统管理有所差异。根据NICU高危新生儿常见危险因素，将其分为低危、高危两类。见表1。低危者以儿童保健科随访为主。其中：16月龄(早产儿按校正月龄，下同)至少每月随访1次，712月龄至少每2个月随访1次，1324月龄内至少每3个月随访1次，24月龄后至少每6个月随访1次。高危者需在儿童保健科随访的基础上，加强与新生儿科、康复科等专科的协作。112月龄每月至少随访1次，1324月龄内至少每2个月随访1次，24月龄后至少每3个月随访1次。需要指出的是，如果高危儿连续2次生长发育评估结果可疑或异常，则需增加随访频率并评价转诊指征。«1MlCU高危儿常处危险因素及危足程度分级Tab.ICommonriskfactorsandriskgradeofhighriskinfantsinNlCU危险IV度低危四危早产中IRB产.晚期早产早IWM产，梭早解产32M!出生Ift的V37«1出生脑依V32B依曲生体2000”:出生体改250OR出生体收2OOOr新生儿蜜息Apgri*分7-8分Apgar津分7分新生儿缺布虢“件就树无H题内出I.UttnttAu±轻度.中度宣度以上,急性Su红ICili3住院期间接受过育嫌生命支绮无体外及合.一化氨泊疗“动#高限、连续性符代治疗等其他IH投仿的因素无Y机水.立富MI网门版物化.持续性低南/等出生后伸发慢性疾贼无坏死懂小第结防炎，支气侪发Ir不口，Ifi的好合征等新生儿产雨为公无新生儿防炎.化味忤M般炎.败。等患遗传病/遗传代M性疾病无先天愚型.先天性甲状功使低下盘,里内阳球Ir等同时存在3厘及以上不低危程度的危总因素无3个5随访内容高危儿的随访管理应关注体格和神经精神、心理行为发育的全部方面,每次随访内容应包括：1）营养管理与体格生长监测。以早产儿宫内生长曲线（FentOn曲线）、婴幼儿生长发育标准和曲线为工具，早期识别和纠正营恭等问题。2）神经精神发育监测。采用新生儿神经精神20项检查、“。6岁儿童心理行为发育问题预警征筛查表”等筛查工具，早期识别神经精神发育异常。3）阶段性全面评估。在高危儿1824月龄采用诊断性量表进行系统的评估。4）监测疾病转归并开展特殊检查，对出生伴发疾病进行随访，并重点根据早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（修订版）6婴幼儿听力损失诊断与干预指南7,加强视力、听力疾病的筛查与预防，对不明病因的发育迟缓高危儿开展基因检测。5）个体化早期干预。基于校正月龄给予常规干预，并根据监测评估结果给予重点干预。5.1营养管理与体格生长监测高危儿中占比最多的是早产儿，早产、低出生体重儿出院后喂养建议已提出了不同分级的依据和营养管理方案，见表28o本共识梳理并增加部分内容，见表3。衰2早产儿营养风险题度分类Tab.2(11assificationofnutritionalriskinpreterminfants早产儿分级船龄(周)出生体ft(G宫内生长退缓经口喂养Wttml(k.d>体番:增长(Vd)宫外生长话缓并发症低危>34>2000无顺利>150>25无无中危32-3415002000无顺利>150>25无无高危<32<1500W欠协阚<150<25有育注J并发点包括支气管肺发育不良.坏死性小跖结肠炎.消化道结构成者功能好帝、代谢性骨病贫、严肃神经系统损仿等任条表3个体化营养管理方案Tab.3Individualizednutritionmanagementprogram营养管理分类早产,低出生体.儿ESGAE低危中危岛危保乳喂养直接哺乳给予母亲饮食指导和俄足於强化母乳联界(334355kjIoOml)至校正给SGA的喂推策略主要根据乳支持：按需哺乳最初喂养间隔龄38O周后.母乳强化网转为半Q强化(305kJ/胎龄而不是体重.船龄或成V3h.包括夜间，特别注意补充堆100m1)；鼓曲郃分直接哺乳，部分母乳+人乳强化热度决定喂养方*.胎龄生索A、D和帙剂：如生长皴慢剂的方式为将来停止强化.直接喃乳做庶爸.341BJSGAp产儿属充危(V25gd)或血(性磷酸筋升高、或中危早产儿按早产儿喂ItI硝降低.可适当应用人乳号化养方案喂养：船龄>34限制.U至生长滴意及血生化正常.SGA按选于胎龄儿喂养方案喂养.郃分母乳喂养H按哺乳+普通要儿配方(林授法母乳fit>50%则是Ii强化母乳+早产儿配方至校促进泌乳Sh如生长援慢(V25g<l)正船龄38-40周后转换为半豉强化母乳+早产儿或的量摄入VISOmI/(kgd).可透过渡配方：用乳fitV50%.或较少人见强化剂时.鼓当采用部分早产儿过渡比方直至场直接蛹汛+早产儿配方(补授法至校正胎龄生代清意.384O周.之后转换为直接哺乳+早产儿过渡配方(林授法.配方喂界采用普通婴儿配方I如生长爆检应用早产儿配方至皎正的龄384O冏后转Ift为外(V25r<O或的磕报入Vl50ml产儿过渡配方.(kRd).可适当采用部分解产儿过渡配方直至生长满意.强化营养时间和乳类转换各项指标达PPj.每考个体增强化事界至校正月龄强化喂养至校正月龄6月高危、中危SGA早产儿与长速率情友逐渐停止强化喂养.3月左右，各度指标达左右个别可至1岁，各项AGA和ISh各以指标达P"Ho参号个体指标达P"-P叁号个Ro参号个体增长速率情增长速率情况逐渐体增长速率情况逐渐停况逐渐停止强化喂养停止强化喂养止修化喂养.辅食添加般为校正月龄46月.船龄较小的早产儿出疆道发育成熟较差.过早叫人2影响奶房报人共至出现清化不良.具体可参照要幼儿喂养与君养指南VL堆生素单产儿雉生索I332-3330U(kgd).出院后按下眼林充维生素D生后即朴充母乳喂弄的SGAW林充多800-lOOoUd.3月后改400Ud.j¾至2料.种维生第旧凶.帙生后24周.2mg(kg<0.直至校正!岁E】.生后8Bj起.2mg(kg，d).持续I年口B.钙.硝钙7O12Om(kgd).3575mg(k<i>W.留I2O16Omg(kgd).磷60-90n<j(ld)C,0L名不怅和所防酸DHA556Otn(kgd).ARA35-45mg(kgd).直至的抬10»|W.DHA占总脂类1%(对低出生体重儿而IESGA).高危儿的营养管理是长期系统的过程，对于非早产、非低出生体重的高危儿，应在监测疾病转归的同时，按照儿童喂养与营养指导技术规范、儿童营养性疾病管理技术规范、儿童健康检查服务技术规范等进行长期、系统、个体化的干预与指导，预防各种营养素的缺乏或过剩，保证神经系统的良好结局，促进远期健康。针对部分遗传代谢性疾病患儿，为改善患儿预后，可在遗传代谢门诊进行长期随访的同时，根据已明确的病因合理开展个体化饮食与营养干预治疗。如甲基丙二酸血症是我国最常见的有机酸代谢病，其中约70%合并同型半胱氨酸血症，饮食治疗与营养干预是主要治疗措施，除了限制4种甲基丙二酸前驱物质氨基酸(异亮氨酸、蛋氨酸、缀氨酸、苏氨酸)的摄取，合理使用母乳等天然食物和特殊配方营养粉保证足够能量摄入，防止蛋白质异化，同时联合药物及其他支持治疗，能够有效降低病死率和致残率。5.2神经精神发育监测对NICU高危儿发育的监测，需结合神经学评估、行为评估、脑损伤评估三个方面。神经学评估可采用01岁神经运动检查20项(Infant