急性呼吸窘迫综合征指南要点2024.docx

急性呼吸窘迫综合征指南要点2024摘要急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是重症加强医疗病房(intensivecareunit,ICU)中一种常见的临床综合征。2023年欧洲危重症医学会(theEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,ESICM)回顾和总结了自2017版关于ARDS临床实践指南(clinicalpracticeguideline,CPG)以来发表的有关ARDS和急性低氧性呼吸衰竭(acutehypoxemicrespiratoryfailure,AHRF)不同方面的文献，对该指南进行了修订和更新，由代表ESlCM的国际临床专家小组、一名方法学家和患者代表共同制订。该指南中主要包括定义、分型和呼吸机支持策略，呼吸支持策略包括经鼻高流量氧疗(highflownasalcannulaoxygen,HFNO)；无创通气(noninvasiveventilation,NIV)；潮气量(tidalvolume,VT)设定；呼气末正压(PoSitiVeend-expiratorypressure,PEEP)和肺复张(recruitmentmaneuvers,RM)；俯卧位通气；神经肌肉阻滞剂；体外生命支持(extracorporeallifesupport,ECLS)0此外，该指南还包括了临床实践的专家意见，并确定了未来研究的领域。本文对该指南进行了详细的中文翻译，以供重症同道参考。【关键词】急性低氧性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；定义；呼吸支持策略；实践指南1前言急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是适用于一系列病因不同但临床病理特征相同的疾病的术语，包括：肺泡毛细血管膜通透性增加，导致炎性水肿；非通气肺组织增加导致肺弹性变差(顺应性下降)；肺内分流和死腔通气增加，导致低氧血症和高碳酸血症儿过去55年里，ARDS的定义主要集中在该综合征的影像学表现和氧合障碍(例如，氧合指数PaO2FiO2)的严重程度，同时反映了对该综合征的原始描述和概念的理解”一支目前的定义是柏林定义网，即在诊断ARDS时，患者接受了至少5cmH2O的呼气末正压(POSitiVCend-expiratorypressure,PEEP)o因此在形式上，未接受正压通气的患者不能被认为罹患ARDS。然而，许多急性低氧性呼吸衰竭(acutehypoxemicrespiratoryfailure,AHRF)患者有相同的病理生理特征，特别是由于细菌性或病毒性肺炎或脓毒性休克引起AHRF的患者，因此这些患者也被纳入该指南。ARDS患者约占重症加强医疗病房(intensivecareunit,ICU)住院人数的10%,机械通气患者的23%,重症患者死亡率高达45%图。人们认识到ARDS患者易发生机械通气相关的呼吸机相关性肺损伤(ventilator-inducedlunginjury,VILI)，因此制定了旨在减少总应力(跨肺压)和应变(潮气量tidalvolume,VT与功能残气量之比)的肺保护性通气策略网，包括降低VT和平台压(PlatCaUairwaypressure,Pplat)以保护"婴儿肺”；使用PEEP和肺复张(recruitmentmaneuvers,RM)方法以减少非通气肺组织；俯卧位通气以改善肺的均匀性，增加通气/血流比以及肺/胸壁匹配程度，减少跨肺压和应力以降低VILI的风险网。俯卧位通气可改善中重度ARDS患者的预后快刈。同时，临床医生和研究人员试图使用无创呼吸支持方式(如无创通气、经鼻高流量氧疗)以避免对早期AHRF患者进行有创通气。这些疗法旨在改善氧合和减轻呼吸肌负荷，从而减少吸气努力和患者自戕性肺损伤(PatiCnt-Self-inflictedlunginjury,P-SILI)的风险并在不需要镇静及气管插管的情况下，为治疗原发病争取时间。对于病情更严重的患者，理论上可以通过体外支持技术减少VILI151,该技术保证部分或充分氧合和/或清除二氧化碳，并显著降低呼吸机支持力度回。该指南的目的是回顾和总结自欧洲危重症医学会(theEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,ESICM)2017版临床实践指(clinicalpracticeguideline,CPG)以来发表的有关ARDS和AHRF不同方面的文献包括IeU中由2019新型冠状病毒病(coronavirusdisease2019,VID-19)引起的ARDS。该指南结合了对临床研究方法学的严格评估和对患者呼吸管理的专家意见，限于成人患者和非药物呼吸支持策略(除外作为机械通气辅助药物的神经肌肉阻滞剂)。这项工作不包括成本效益分析。本文对2023版指南进行了中文翻译，以供重症同道参考。2方法2.1 议题和专家小组组成该指南由一个代表ESICM的国际专家小组制订，涉及ARDS的三个广泛领域：定义；表型；呼吸支持策略。ESlCM指导委员会选择了这三个主题领域，并提名了三名主席(CC、LC、GG)和一名方法学家(DP),他们将指南分为九个研究领域：定义；表型；经鼻高流量氧疗(highflownasalcannulaoxygen,HFNc)；无创通气(non-invasiveventilation,NIV)；VT设置；PEEP和RM；俯卧位；神经肌肉阻滞剂；体外生命支持(CXtraCorPOrCallifesupport,ECLS)o每个领域都被分配给专家小组内的一组专家，并且每个领域都由一个“领域专家主席”进行协调。根据小组成员的科学专业知识、地域代表性和所表达的兴趣邀请其加入一个或多个工作组。指南制订专家小组还包括另外两名方法学家和八名患者代表。2.2 研究问题选择和文献检索每个领域的成员根据患者或人群、干预、对照、结局(thePatientsorPopulation-Intervention-Comparison-Outcome,PlCO)格式制定问题O指南主席、方法学家和专家小组成员对每个PlCo问题进行讨论并达成一致。使用PubMed对每个PlCo问题进行有针对性的系统文献搜索。领域1未对文献进行系统评价，仅由专家小组成员们对ARDS定义进行了讨论。领域2对文献进行了系统评价和证据总结，但没有对证据进行分级。该领域的大多数研究集中在不同亚表型的预后上，少数研究对亚表型干预的有效性进行研究，其目的不仅仅是提供支持治疗的证据，更是产生假设以在未来试验中进行验证。对于领域1和领域2,倾向于采用叙述性方式，而不是系统地根据推荐意见的分级评估、制订及评价（theGradingofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluation,GRADE）方法进行分级。文献搜索后，来自每个领域的成对审稿人独立审阅标题，并选择要纳入Meta分析的最终全文研究列表。方法学家对每个研究进行数据提取、总结并评估偏倚风险。2.3 制订推荐意见和共识2.3.1 方法学在回顾文献检索和Meta分析的结果后，每个领域的成员形成了与每个PIeo格式或叙事性问题相关的陈述（推荐意见）。推荐意见是基于三个主要标准的整合：证据的确定性（根据方法学评估）；GRADE方法凶；专家意见。在有患者代表参与的四次专家小组网络会议上对拟提出的推荐意见以及相应的证据总结进行了介绍和讨论。为无法出席的成员，也为了准确报告专家小组讨论的内容，对四次会议进行了记录。在每次专家小组会议之后，会根据收到的反馈意见修订推荐意见。最终的推荐意见发送给每位专家小组成员进行网络匿名投票。强推荐描述为“推荐”，弱推荐描述为“建议”。至少需要80%的专家小组成员同意才能通过该推荐意见。赞同率低于80%的推荐意见将被重新制订并重新投票，直到获得了超过80%的同意为止。3领域1：ARDS的定义1967年，Ashbaugh团队首次在12名新发低氧血症患者中描述了ARDS,这些患者对氧疗不敏感，胸片上提示双侧浸润影，呼吸系统顺应性降低。死亡患者的肺部均出现了炎症、水肿和透明膜的形成。随后，ARDS的诊断由非正式的识别模式发展为正式的临床定义。1994年在美国-欧洲共识会议（AmeriCan-EUroPCanConsensusConference,AECC）上肯定了1988年提出的“肺损伤评分”的定义【卬均，并在ESlCM的支持下进一步更新，最终形成了2012年的“ARDS柏林定义”（以下简称柏林定义）U-3作为2023年ESlCMARDS治疗指南（以下简称2023年指南）的一部分，负责定义部分的专家小组根据过去十年的知识积累和当前ARDS定义相关的争议，重点提出了后续定义修订中应关注的问题。专家小组讨论了关于扩大ARDS定义的范围及其利弊。这个定义在资源匮乏的环境中尤为重要”3例如，在过去十年中，尤其是在COVID-19大流行期间，HFNO的使用明显增加。支持者建议：修改ARDS定义，对于接受HFNo的患者，即使没有达到PEEP5cmH2O的要求（根据柏林定义的标准）1171,也应该纳入符合ARDS的标准。这类患者具有严重的低氧血症，但他们大部分接受HFNo治疗，需要较高的流速和较高的吸氧浓度甚至有一些支持者认为，无论使用何种供氧设备,都应取消对PEEP的要求，以便在无法持续获得HFNo或有创机械通气的情况下也能诊断ARDS0而反对者认为，这种做法可能低估ARDS患者的病情严重程度，因其会将部分预后较好的患者诊断为ARDS1181,或影响组间比较。同样，在过去十年中越来越多的人使用SpO2FiO2(S/F)比值而非Pao2FiO2(P/F)比值来衡量低氧血症的程度吠2。1。支持者认为，S/F比值无创且更易获得，当前有随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)使用S/F比值来评估患者氧合情况。然而，反对者认为SPO2并不准确，尤其是在深色人种、休克和/或末梢灌注不良的患者中即。另外，许多患者在接受治疗时SPo2保持在97%以上，这可能导致S/F比值缺乏参考价值冈。最后，鉴于胸片诊断的轻到中度的可靠性以及胸片的可及性123-241,是否将胸部影像纳入ARDS的定义也仍是一个需要考虑的问题。最近的一项RCT研究表明，即使经过标准化的ARDS影像学培训后，胸部X光片判读能力仍未得到显著改善冈。在过去十年中，关于ARDS影像学诊断的其他方法一直存在争议，其中包括完全取消影像学的诊断标准；或像儿科重症一样将单侧肺不张也纳入ARDS的诊断标准3】；或要求必须进行计算机断层扫描(ComPUtCdtomography,CT)才符合ARDS定义(更准确但可及性更低，即使在三级医院)；或加入肺部超声(更易获得但操作的熟练度需要考虑，需要进行图像采集培训)也能符合定义的标准。专家小组还讨论了患者符合ARDS标准需要持续的最短时限。专家们一致认为，ARDS不是一过性的症状，而是一种持续数天或数周才能缓解的综合征。在ARDSnCtWork开展的六项试验中，快速纠正的ARDS（即P/F比值300或在诊断后24小时内拔管）的发生率大于10%,并且随着时间的推移而增加如果一项试验中的受试者对于该试验的干预措施将预防的情况的发生风险（如VlLI）非常低，那么试验将无法验证干预措施的价值。这些数据提出了这样一个问题：患者达到诊断标准后必须持续多长时间才能被诊断为ARDS0专家们一致认为，在诊断ARDS之前，至少要有一段时间的持续期；但是，这段时间的长短仍不确定。较长的持续期可增加特异性，但可能妨碍早期的治疗干预。由于氧合可能会受到临床干预和呼吸机设置的影响，专家们也讨论了是否应该使用标准化的呼吸机设置来判断ARDS的氧合情况以识别高风险患者，但这可能会影响试验人