如何区分病历的修改与篡改.docx

如何区分病历的修改与篡改最近接到一起医疗纠纷咨询，咨询者是患者家属，也是纠纷所在科室的护士。咨询过程中，她拿出两沓病历，一沓直接从医生电脑中打印，另一沓复印自病案室。患者家属告诉我，直接从医生电脑中打印出来的病历显示，医生在手术后对入院记录和术前病程记录，进行了多次修改。这让我大跌眼镜，如果单看那份按正常流程复印出来的病历，我怎么也想不到这份看似正常的病历，此前经过这么多次修改。那么，医院这种行为又该如何认定呢？这就涉及到如何区分病历的"修改"与"纂改"。我们先来看看病历修改相关的规定。1 .病历书写基本规范第七条第一款规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2 .电子病历应用管理规范（试行）第十六条、十七条的规定，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。电子病历应用管理规范（试行）第七条规定，电子病历的管理，应当适用病历书写基本规范、中医病历书写基本规范的规定。很显然，依据上述规定，修改仅限于错别字，并要保留修改痕迹、原纪录内容、修改时间、修改人姓名。我们再来看看何谓"纂改"病历。从字面意思理解，"纂改”是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。病历是对患者病情和诊疗过程的记载，如果修改的内容变更了这两项内容，就可以认定为篡改。如果修改内容与原记载内容一致，则不能认为是对病历的纂改。实践中，区分纸质病历的修改和纂改相对容易，电子病历则相对困难。很多医院的电子病历只有修改时间记录，而没有保留修改内容。这种情况下，就需要从修改时间的合理性进行判断。病历书写基本规范对于病程记录、手术记录、抢救记录等病历内容的完成时间，均有明确规定：1 .入院记录、再次或多次入院记录，应于患者入院后24小时内完成。2 .转科记录中的转入记录，由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。3 .首次病程记录应在患者入院8小时内完成。4 .病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5,抢救记录，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，记录抢救时间应当具体到分钟。6 .有创诊疗操作记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的记录应当在操作完成后即刻书写。7 .常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。8 .抢救记录，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，记录抢救时间应当具体到分钟。9 .手术记录，应当由手术者在术后24小时内完成。10 .术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。11 .出院记录，是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。12 .死亡记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。13 .死亡病例讨论记录，是在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。14 .护理记录的记录时间，应当具体到分钟。如果病历的修改时间不符合上述规定，医院又不能作出合理解释或提供原始病历内容，则可以认定医院纂改病历。