2024高钾血症管理规范：多科室合作全流程管理模式.docx

2024高钾血症管理规范：多科室合作全流程管理模式摘要高钾血症是临床常见的离子代谢紊乱之一，国内外指南将血钾高于5.0mmol/L定义为高钾血症。急性重度高钾血症可引起弛缓性麻痹、致死性心律失常，甚至心脏停搏等严重后果。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、B受体阻滞剂、保钾利尿剂的应用，低钠高钾饮食以及相关合并症的存在均增加了高钾血症的发生。临床各科室均存在高钾血症风险人群，但缺乏医院多科室合作管理模式。为此，国内多位肾内科、心内科等领域专家讨论高钾血症医院多科室防治模式，制定了院内评估、预警、诊疗及管理规范流程，从而促进各科室更有效地参与院内高钾血症的诊疗以及慢性高钾血症的长期管理，提高全院高钾血症管理质量。关键词高钾血症；跨部门合作；组织和管理；管理信息系统；多科室合作；全流程管理高钾血症定义为血清钾离子浓度5.0mmol/L,轻度高钾血症通常无临床症状，急性的重度高钾血症则可能引起弛缓性麻痹、致死性心律失常，甚至心脏停搏等严重后果3。高钾血症多发生于肾脏排钾障碍患者，如慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)、心力衰竭(heartfailure,HF)、难治性高血压、糖尿病(diabetesmellitus,DM)患者，多数患者还伴高脂血症、心脑血管疾病、呼吸疾病、消化疾病等14-6。我国各级医疗机构的医务工作者对于高钾血症诊断标准的认识尚未统一，国内外主流指南共识建议血钾5.0mmol/L为高钾血症诊断标准，而我国医院以5.3mmol/L或5.5mmol/L作为高钾血症诊断标准。各科室均有合并CKD、HF、DM的患者，由于高钾血症涉及多种风险因素，作为高钾血症的高发人群，此类患者通常会接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(reninangiotensin-aldosteronesysteminhibitors,RAASi)治疗,以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。然而，这些药物可能会引发或加剧高钾血症6-9。为了预防高钾血症复发，既往临床通常需要调整或停止RAASi治疗,而这却会对患者的心肾预后产生不良影响MOloRAASi使用者高钾血症的全院诊疗和长期管理亟需改进【3,5。近年来，HF治疗中血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitorzARNI)和螺内酯的地位逐渐明确，CKD患者降尿蛋白的治疗中非奈利酮的应用也在增加，作为盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA),螺内酯和非奈利酮对抗醛固酮保钠排钾的作用也会增加高钾血症的风险。因此，ARNI和MRA使用者的长期管理也需提高重视程度【W】。我国仅有肾内科和心内科专科发布了高钾血症指南共识，对于非肾内、非心内科患者出现高钾血症，缺乏多科室合作管理模式。在非肾内专科就诊的患者症状易被原发疾病掩盖，造成漏诊【12)。目前国内临床高钾血症的诊断、治疗率较低，各医院其他科室在诊断标准、治疗与随访管理方面没有一致的参考标准，对高钾血症的诊断、治疗仍集中在急性高钾血症管理，且高钾血症诊断阈值过高，使得确诊时部分患者已出现危及生命的状况，甚至因抢救不及时而死亡，急诊住院和重症监护病房入院率高，就医次数和总体医疗成本高【6,13-15。，健康中国2030规划纲要明确指出，要全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生体系16。为推动高钾血症的有效管理，由国内肾内科、心内科等领域多位专家讨论高钾血症院内多科室防治模式，制定了院内评估、预警、诊疗及管理规范流程，发挥肾内科在电解质紊乱管理中的作用，促进各科室更有效地参与院内高钾血症的诊疗以及慢性高钾血症的长期管理，提高全院高钾血症的管理质量。一、高钾血症多科室合作规范管理总则1 .目标患者：全院具有血钾升高风险的患者和院内血清钾离子浓度5.0mmol/L人群，包括：各科室门诊、急诊、住院高钾血症确诊患者,其他未确诊但血钾检测值5.0mmol/L的高钾血症患者人群。长期需服用有升高血钾作用的药物且暂无有效替代治疗的高钾血症风险患者，包括CKD.HF、DM、正在服用升高血钾药物（如RAASi）的患者。常规血钾管理参考中心实验室生化分析仪血清钾检测结果，急诊和紧急抢救等危急情况下，建议在等待血清钾浓度结果的同时尽早进行血气分析，及时获知血钾浓度，以便及早实施干预。血气分析采用全血检测，其血钾值通常比血清钾检测值略低（约0.10.4mmol/L）,实施干预时临床医师应综合评估检测报告所使用的检测方式【。2 .管理目标：提升高钾血症的诊断率和治疗率，形成识别风险人群-规范诊治-定期随访-疾病宣教的患者管理闭环。从血钾筛查入手，设立三级预警机制及对应的评估和干预流程。对慢性高钾血症患者进行规范诊治和长期随访管理，预防高钾血症复发。3 .工作要点：明确高钾血症患者的病因，评估患者当前存在诱导血钾升高的原因及其在相关疾病治疗中的必要性和可替代性，制定合理的降钾干预方案。对高钾血症风险人群、慢性高钾血症患者制订合理的血钾监测频次。二.高钾血症多科室合作管理团队高钾血症多科室合作管理组织架构图见图1。多科室合作管理团队组长建议由肾内科专家担任，护理团队组长建议由肾内科护师担任，负责总体协调和管理，管理团队也可以根据医院具体情况选择负责人。管理团队的主要职能是在全院内培训高钾血症管理相关诊疗与护理知识，规范全院高钾血症管理的制度与流程，合理利用院内血钾预警信息系统，及时开展院内高钾血症管理会诊，并结合专科疾病特点对医护人员进行高钾血症管理培训。心内科、内分泌科、老年科是高钾血症管理的重要组成部分，相应科室疾病（HF、DM、高血压等）患者的高钾血症发病率也较高。建议医院在设立高钾血症多科室合作管理小组时，应综合考量医院的科室设置，纳入相应科室管理人员，以便更好地开展高钾血症多科室管理。I区务处图1高钾血症多科室合作管理组织架构图=.高钾血症多科室合作管理信息管理系统医院高钾血症多科室合作管理信息管理系统指利用院内互联网门诊与住院患者管理平台，使院内任何一个科室的患者都能及时地接受高钾血症管理的系统，包括治疗方案制订及高钾血症教育，主要由医院信息系统(hospitalinformationsystemzHIS)、网络服务器、实验室血钾检测设备、终端血钾相关监测设备构成。高钾血症多科室合作管理信息管理系统调取全院血钾管理数据，5.0mmol/L的患者血钾信息均会反馈到血钾管理中心，血钾管理中心将血钾5.5mmol/L患者信息通知医师，医师收到通知需及时填写处理意见；医师未接收到通知时，血钾管理中心提示检验科人员进行人工提醒，确保危急患者得到及时处理。肾内科医师接到会诊提醒后登录该系统，详细了解患者病情症状和血钾升高情况，提出降钾方案建议；在患者住院期间，肾内科会诊医师可登录系统浏览该患者定期血钾监测结果，及时调整降钾方案建议。肾内科护士也可通过该系统对患者提供专科护理指导和健康教育。高钾血症多科室合作管理信息管理系统可将全院的血钾监测数据有效整合，而信息科工程师需定期收集肾内科及其他专科医师对于信息系统的疑问，及时更新优化，配合提高会诊以及各科室合作的效率。四.高钾血症院内评估体系(一)高钾血症的临床表现高钾血症引起的临床症状主要与心肌、神经肌肉兴奋性降低相关，其严重性取决于血钾升高的程度和速度，以及是否合并其他电解质、水代谢紊乱及患者的基础疾病状态。轻度高钾血症通常无临床症状，部分急性轻度高钾血症患者可出现肌肉轻度震颤、手足感异常等。随着血钾水平升高，急性的重度高钾血症可引起弛缓性麻痹、致死性心律失常，甚至心脏停搏等严重后果3,18。慢性高钾血症的临床表现无特异性，经常被原发疾病所掩盖。(二)血钾检测人群1.常规定期检测血钾：CKD、HF、DM患者及RAASi、ARNI、MRA使用者需要常规检测血钾13/9-21急性肾损伤(acutekidneyinjuryzAKI)、肾功能恶化的危重症住院或急诊抢救患者(如重症感染、多器官功能障碍综合征等)也属于院内高钾血症高危人群，这些患者还可能使用多种引起血钾升高的药物，更应密切监测血钾。若患者持续出现高钾血症则建议动态监测血钾。2.紧急检测血钾：患者主诉四肢和唇周围麻木、四肢软瘫、胸闷、气短、疲乏、腹胀、恶心、呕吐等高钾血症临床表现，尤其是合并CKD、HF、DM、高血压患者3.18。（三）高钾血症诊断标准1 .高钾血症诊断标准：血钾5.0mmolL,首次检测血钾5.0mmol/L时，需回顾病史、当前用药及近期用药史（见表1和表2）。如果病史与实验室检查结果不相符，则应考虑使用新鲜血液重新检测，排除假性高钾血症（溶血、血小板和白细胞增多、采血技术不当、样本运送延误等）【22。表111诊需监测血钾的疾病及相关科室科室疾病肾内科慢性肾脏病、急件仔损伤.肾病综合征心内科心力衰竭.过心病高血压内分泌代谢科帼尿病.血脂异常.原发性慢性肾卜腺皮质功能减退疝.低皆案性醛因阳减少综合征老年科高血乐.冠心病.Wf尿病、血脂异常、骨关节病、慢性阻塞性附病、肺源性心脏病等风湿免疫科全以性红斑狼疮.类风湿英方炎等肝病科、感染科肝肝化腹水肿斓科放化疗治疗实体瘤肌液科化疗治疗急性或慢性白血病,淋巴瘤«24I起血仲升高的药物药物类别具体药物影电背家工I管紫张素布阳剂系统麴物&皮般激东受体拮抗轲（蝶内Itt.找破.何米洛利、第奈利制）；H家机智米张不牌IM糊系统抑刈制（机管X"东受体M杭剧.如智*张索转接旃抑制剂.由管紫张穴受体Mx。肽的抑制制）改变仲酸运M的药物B爻体见海制（杵恭洛尔.美托济尔等）：iikrtt；"露解；维拉帕米彩柄脩周剧.廿兴的物衿因编触IW抑M剂（他磔抑MiH.如环布*AW他克莫M）：体抗炎凭（双笈芬IRJfl磔黑.洛察格乔.布希齐.京东件布.拨普生等）影购料1:麻皮质功能用物小美坑自僵的物（制康呻.然逑呻.伊曲家昨）力仲药物朴蝉剂辄化仲.酷改仲“收液收授释片.桁壮敬怦颤付.“冬叔酸伸M片等）：含铮技'1；京（计为素卿.头抱味吩.甲低*院）；咔存七台仲中草西（大W叶.金故卓,红花等中药）2 .院内高钾血症患者主要来源：（1）门诊患者：需要常规检测血钾、电解质的患者，或慢性高钾血症定期血钾随访患者，门诊检查结果显示血钾5.0mmolLo（2）急诊、住院患者：常规电解质检测结果中有1次显示血钾5.0mmolLo高钾血症的严重程度分级：(1)轻度：血钾5.05.9mmol/L,心电图无高钾血症特征性改变；(2)中度：血钾轻度升高合并心电图特征性改变，或血钾6.06.4mmol/L,心电图无特征性改变；(3)重度：血钾中度升高合并心电图特征性改变,或血钾6.5mmol/L【1】。见图2。高钾血症患者可能有典型的心电图特征性改变，血钾5.56.5mmol/L时表现为对称性高尖T波；血钾6.58.0mmol/L时除T波高尖外，可出现PR间期延长、QT间期缩短以及扁平P波伴宽大的QRS波血钾8.0mmol/L时，可出现P波消失、室内传导阻滞、分支阻滞、束支传导阻滞、QRS轴偏移、QRS波进行性增宽、窦室传导乃至室颤。5.05.96.06.4365肌押浓度(mmWL)图2高钾血症的严重程度分级4.急性高钾血症：短时间内血钾迅速升高，超过正常范围，且为第一次发作，也可以是慢性高钾血症的单次急性发作23L5.慢性高钾血症：1年内超过一次出现血钾5.0mmol/L,称为慢性高钾血症，血清钾浓度持续高于正常上限也可定义为慢性高钾血症1，3，23】。慢性高钾血症