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2024肝癌累及肝后下腔静脉的外科处理摘要肝后下腔静脉(RIVC)起始于肾静脉根部，终于右心房。左、中、右肝静脉、肝右后下静脉等汇入其中。RIVC大部包裹于肝尾状叶，紧邻腹腔干、脊柱椎体，具有重要的解剖学意义。RIVC癌栓包括腔静脉内癌栓形成和肿瘤直接侵犯腔静脉壁两种，对应不同的外科处理方式。腔静脉内的癌栓可以通过取栓进行处理，而肿瘤侵犯腔静脉壁则需要切除受侵血管壁并进行血管重建，无论何种类型，外科处理不当均易造成损伤出血，后果严重。本文介绍了不同类型RIVC癌栓的外科处理要点,为RIVC癌栓的处理提供参考。肝后下腔静脉(retrohepaticinferiorvenacava,RIVe)是指解剖学上起始于肾静脉汇入处、终于右心房的下腔静脉段，位于腹腔背部，平卧位时位置深藏。RIVC前侧大部由肝脏尾状叶包裹，后侧紧邻脊柱椎体,左侧邻近腹主动脉，后侧由下腔静脉韧带包绕，汇入其中的静脉包括较大的左、中、右肝静脉、肝右后下静脉、左膈静脉、右膈静脉和肾上腺静脉，还有众多的不知名肝短静脉和腰静脉1肝脏手术过程中处理不当容易造成主干及分支静脉损伤出血，后果严重。肝癌累及RIVC包含下腔静脉内癌栓形成和肿瘤直接侵犯下腔静脉壁两种类型,虽然目前临床上可以应用放疗、靶向、免疫及介入治疗等方法处理，但传统外科处理仍然是治疗侵犯下腔静脉肿瘤的最重要方案，手术治疗的患者较未手术治疗患者的总生存期可增加6-20个月2o一、RIVC解剖学要点及汇入血管、毗邻结构的处理RIVC头侧与右心房相续，足侧与腹部其余下腔静脉、肾静脉相连，主体由肝脏尾状叶及下腔静脉悬韧带包绕，解剖时需仔细处理各血管断端，防止出血。1 .RIVC与汇入静脉支：RIVC段静脉汇入支众多，知名静脉包括双侧膈静脉、左中右三支肝静脉、右后下肝静脉、右侧肾上腺静脉等口。双侧膈静脉：膈静脉在RIVC近膈肌处汇入，解剖时需要紧贴下腔静脉壁向头侧打开部分膈肌膜，下腔静脉与膈静脉之间组织比较疏松，分离时如遇到膜状结构需要仔细辨认，否则易造成意外出血。膈静脉处理时两断端均需要妥善处理，缝扎牢靠。膈静脉离断后，RIVC可以更好显露，肝脏头侧下腔静脉段可以增加2cm左右的距离，便于对下腔静脉进行多种操作。有时即使离断膈静脉，RIVC长度仍不能满足需要，此时可以纵形打开心包、膈肌，进入纵隔心包腔内，解剖右心房下腔静脉汇入处，阻断右心房，达到阻断下腔静脉的目的。肝静脉：肝静脉汇入RIVC处是传统第二肝门位置,事实上三支肝静脉均单独汇入下腔静脉的状况罕见，更多的状况是右肝静脉单独于下腔静脉右下方呈约40。角汇入,左肝静脉、中肝静脉共干后于下腔静脉左前方汇入，肝静脉段分支情况变异复杂，但与RIVC关系稍远。需要注意左肝浅静脉分支的存在，该分支在左外叶近膈肌边缘走行汇入左肝静脉，游离左肝时容易被误伤。肝右后下静脉和肝短静脉：肝尾状叶和RIVC之间有数支，甚至数十支小静脉相连，回流尾状叶或部分肝脏血液，这些小静脉被称为肝短静脉。其中50%以上的个体右后下位置会出现12支较大的肝短静脉,称为肝右后下静脉。该静脉汇合形成方式多样，包括部分肝右后叶静脉回流、部分尾状叶静脉回流、部分右侧肾上腺静脉回流等。解剖时由于牵拉原因要特别予以注意。事实上，肝短静脉较大的分支有时也会出现在中后下位置或者左后下位置，有学者称之为肝中后下静脉或肝左后下静脉，解剖过程中同样应予以重视，离断后近心端需缝合牢靠，预防不必要出血。腰静脉：RIVC后方和腰背部结缔组织间还有数支回流静脉，肝硬化患者由于侧支循环开放，有时也会有较粗大的腰静脉，RIVC需要彻底游离的手术需将之逐一离断,腔静脉端缝才脖靠。2 .RIVC与尾状叶、下腔静脉悬韧带：RIVC与肝脏尾状叶关系紧密，尾状叶的Spiegel部和腔静脉旁部以及尾状突从左、前、右前3个方向将之包绕，右后及后方被下腔静脉悬韧带包绕。游离尾状叶或下腔静脉时通常都会通过打开下腔静脉悬韧带、左右双侧交替进行的办法游离尾状叶与下腔静脉之间的组织，尾状叶和下腔静脉之间的肝短静脉逐一作切断处理。右后下静脉或较大的肝短静脉支视手术需要进行处理或予以保留，以维持残肝的血液回流。事实上游离下腔静脉的过程对于解剖肝静脉汇入下腔静脉部同样非常重要，完成下腔静脉游离后，右肝静脉、左中肝静脉汇合部均可以轻松绕带处理。对于下腔静脉和尾状叶之间组织疏松的病例，游离下腔静脉的过程并不困难，但是对于一些肿瘤癌栓通过汇入静脉进入下腔静脉的患者，或者下腔静脉受到肿瘤侵犯的病例，该游离过程由于静脉扩张、静脉壁变薄、腔静脉和尾状叶间致密粘连等原因变成了一个充满风险和挑战的操作。针对癌栓形成不仅要手术操作轻柔，防止癌栓脱落，而且需要先充分游离未受癌栓影响的各部位，再游离癌栓进入部分，腔静脉完全阻断后处理癌栓及回流静脉支。针对下腔静脉和尾状叶的致密粘连，手术过程需要小心辨认，钝锐结合分离两者间隙，必要时可阻断下腔静脉后进行操作。当肿瘤浸润下腔静脉壁时，需要彻底游离周边未侵犯的部分，切除侵犯部分后修补下腔静脉壁3。二、下腔静脉内癌栓肝癌合并下腔静脉内癌栓的情况临床并不罕见，肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型癌均可发生，发生率为1%左右4。伴有腔静脉癌栓的肝癌临床分期上属于侵犯大血管类型，按照2022版中国肝癌指南分期IIIA期，属于晚期肝癌的一种，预后不良5。肝癌合并RIVC癌栓可以通过左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉、右后下肝静脉或肝短静脉蔓延而至6。临床根据癌栓侵犯的血管平面分为3种类型:I型为癌栓局限于肝内或肝静脉内；11型为癌栓前端进入RlVC,但仍在横膈平面以下；In型为癌栓前端越过膈肌平面进入心包内的下腔静脉或右心房7。癌栓的有无及前端定位依据目前的影像学（包括CT、MRL超声）可以明确。需要注意的是，在增强扫描影像中应避免将腔静脉内灌注不均匀误诊为癌栓。多种影像学资料互相印证可以避免此类误诊的发生。肝癌合并RIVC癌栓的外科处理依据分型有较大的差异。总体而言，手术过程中应轻柔操作，阻断血流时避免夹断癌栓造成肿瘤脱落导致栓塞或种植。I型癌栓由于全部位于肝静脉内或肝内，部分患者可以避免进行下腔静脉游离操作，即使进行游离也是为了进行目标肝静脉绕带，若癌栓确实位于肝静脉汇入下腔静脉开口处，则需要进行肝上、肝下下腔静脉阻断，此时前期肝脏劈离操作应已经完成，在全肝血流阻断操作下切开肝静脉取栓并整块移除标本，然后清理术野，修补肝静脉开口。U型膈下型癌栓由于癌栓前端已经进入下腔静脉内，为了完全切除癌栓，需要血流阻断时下腔静脉阻断层面高于癌栓上、下端，下腔静脉下端由于空间大，操作相对容易，上端有时需要打开膈肌进入心包内，将膈肌上方下腔静脉绕带阻断才能达到血流阻断的目的8。In型膈上型癌栓由于癌栓侵犯平面过高，手术风险巨大，部分患者可以通过类似上述膈下型癌栓的处理方法于心包内阻断右心房以达到完整切除肿瘤的目的，常规方法不能达到阻断血流目的时可以考虑应用体外循环辅助完成9。体外循环辅助的外科手术方式创伤大，加上近年来系统治疗的不断进展，逐渐有被淘汰的趋势，可以考虑综合治疗进行肿瘤降期处理后再行手术治疗7。值得一提的是，术中经食管超声心动图可以明确癌栓的位置，并指导术中阻断带的放置，避免癌栓术中脱落，亦可以术中反复超声扫描判断下腔静脉及分支中的癌栓是否完全清除，有望成为癌栓切除手术不可或缺的辅助技术手段10。下腔静脉癌栓有时也可以由肝癌经肝短静脉，特别是直径较大的肝右后下静脉长入腔内，此时因癌栓生长,可引起肝短静脉扩张变硬、血管壁变薄，游离RlVC段的操作变得较为困难。手术过程应按照先易后难，先抬起肝后段下腔静脉绕带、劈开肝实质后再处理下腔，先全肝血流阻断再离断标本处理癌栓等原则进行，力争达到肿瘤RO切除。总体而言，肝癌合并下腔静脉内癌栓形成的患者预后相对较差，手术切除病灶者中位生存期仅为19.4个月，无法手术患者的中位生存期则更短，为14.9个月；两者的3年生存率分别为19.7%和10.8%,差异具有统计学意义(P=0.006)11o因此多学科综合治疗成为延长患者生存时间、提高生存质量的首选。无论外科直接手术，还是外科转化治疗或者新辅助治疗后手术，均可以在保证残肝功能的基础上尽可能切除肝癌原发灶及癌栓,有利于减轻肿瘤负荷，发挥其他辅助治疗措施的效力，改善患者生存率，已被多项专家共识推荐7。三、肝癌侵犯下腔静脉壁肝癌侵犯下腔静脉壁更多见于肝中叶的胆管细胞癌，经常合并侵犯肝静脉一支或多支。此时下腔静脉受侵犯处周边由于炎症反应，分离困难，特别是较小的肝短静脉隐藏于粘连组织中，静脉壁易在分离过程中破裂造成出血。稳妥的办法是劈开肝实质直至下腔静脉表面，妥善处理掉第一肝门后在血流阻断状况下处理下腔静脉。术前影像学精准评估并针对性设计手术特别重要，对于下腔静脉壁侵犯范围、主肝静脉是否受侵犯均需要进行术前判断，做好相应准备12/3。未影响主肝静脉的小范围下腔静脉壁受侵犯的处理相对容易，手术过程中常规下腔静脉抬起绕带，下腔静脉和尾状叶之间未受影响部分尽量分离解剖，常规方法离断肝实质并处理好第一肝门，最后侧壁阻断钳阻断下腔静脉，切除受侵下腔静脉壁整块移除标本，修补下腔静脉后开放阻断钳。下腔静脉较大范围侵犯有时需要进行补片修补以保持血流畅通，可应用材料包括同种异体血管组织、自身扩张脐血管、切除标本中废弃血管壁等。影响到主肝静脉，特别是主肝静脉根部的状况处理相对复杂，进行全肝血流阻断并补片修补仅适用部分患者，全离体或半离体肝肿瘤切除后残肝自体移植技术可以处理多数患者，但是该技术涉及麻醉处理、血流临时重建、后台肿瘤切除及残肥修整、部分肝移植等多种技术，较为复杂。且该技术所带来的一系列并发症，包括残肝缺血再灌注损伤、移植肝功能不全、小肝综合征等在很长时间内成为了难题，但随着自体肝移植术前评估系统的完善、分子吸附循环系统静脉转流技术及低温机械灌注技术的应用，自体肝移植术的围术期死亡率和术后缺血再灌注损伤的发生率均显著降低14。以全离体肝癌切除为例，进行如下操作：（1）常规游离肝脏并解剖第一肝门管道，依次切断胆管、肝固有动脉、门静脉，再阻断肝下下腔静脉及肝上下腔静脉并切断，移出肝脏至后台进行冷灌注；（2）为了保证门静脉血液及躯干下半部分血液回流，可临时人工血管或异体血管重建下腔静脉血液回流及门静脉回流（门静脉直接暂时吻合于下腔静脉）；（3）后台处理肝脏，冷灌注保存条件下仔细切除肝脏肿瘤及受侵犯血管，残肝进行修整，特别关注残肝断面管道处理及肝静脉回流血管重建，使吻合口保持足够大小及长度，此时如缺损管道较多，可应用同种异体血管进行重建15;（4）进行残肝植入，植入前拆除原门静脉临时通道，重建的下腔静脉通常予以保留，肝静脉重建依照术前设计方法，端侧重建更为常用，重建门静脉后开放血流并进行严密止血，此过程中如出血较多可临时短期阻断门静脉控制出血,止血满意后重建肝动脉及胆道。整个过程中如应用人工血管可作抗凝处理。半离体肝切除与之类似，但第一肝门管道未予以切断，可以进行在体肝脏低温灌注，下腔静脉回流、门静脉回流在肿瘤切除之前是否临时重建完全取决于对阻断重建时间的预判。日本学者曾在半离体状态下，肝脏低温灌注、重建下腔静脉回流、临时重建门静脉回流、切除肿瘤修整肝脏，最后成功重新植入残肝16。四、转化技术在肝癌累及RIVC处理中的应用肝癌累及RIVC外科处理复杂，技术要求极高，临床可应用转化技术抑制肿瘤生长，同时改善肿瘤分期，降低根治性手术难度。转化治疗技术包括精准放疗技术、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等。临床实际应用的转化治疗通常会将多种治疗技术联合使用，以提高转化效率。1 .精准放疗技术：肝脏肿瘤转化治疗常用的精准放疗技术是立体定向体部放射治疗(stereotacticbodyradiotherapy,SBRT)o研究表明，放疗不仅对肝癌具有直接杀伤作用，同时也可以改变M瘤微环境，使肿瘤细胞碎片进入循环