2024急性胰腺炎中西医结合诊疗指南要点解读.docx

2024急性胰腺炎中西医结合诊疗指南要点解读摘要中西医结合治疗急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)已有50余年的历史，AP已成为中西医结合治疗领域的优势专病病种，在多年的临床应用实践中，逐渐形成了一套相对成熟完备的治疗体系。基于此，2022年由中国中西医结合学会、中华医学会和中华中医药学会提出，在急性胰腺炎中西医结合诊疗的团体标准基础上，更新并制订了急性胰腺炎中西医结合诊疗指南。该指南凝练了25个重要的临床问题，以此为导向，具体阐述了AP的诊断和治疗，重点阐释了AP的中医分期与辨证、早期液体疗法、疼痛管理、器官支持等早期诊疗时中西医结合的具体方式、手段和作用，强调了中医药的早期优势及尽早干预的时机问题，并就营养支持、病因的管理、后期局部并发症及感染的处理，以及预防复发、远期并发症的随访策略方面提出建议。本文就该指南进行解读。急性胰腺炎(Acutepancreatitis,AP)是常见的消化系统急腹症,以急性腹痛和全身炎症反应综合征为主要临床表现。自2012年亚特兰大分类标准(修订版)(RevisedAtlantaClassification,RAC)提出根据胰腺局部并发症和器官功能衰竭将AP分为轻度、中度重症和重症以来，该分型得到了国际国内专家学者的广泛认同。近10年来，针对AP的诊疗规范相继制定。美国胃肠病学会(AmericanGastroenterologicalAssociation,AGA）于2018年发布了急性胰腺炎早期处理指南、2020年发布了胰腺坏死处理指南，欧洲I胃肠道消化内镜学会于2018年发布了急性坏死性胰腺炎内镜处理指南，世界急诊外科学会于2019年发布了重症急性胰腺炎处理指南，2021年我国中华医学会外科学分会胰腺外科学组亦发布了中国急性胰腺炎诊治指南（2021）1o中西医结合治疗AP具有突出的特色和优势，历经20世纪60年代至今近半个世纪的探索与实践，AP已成为中西医结合治疗的优势病种。急性胰腺炎中西医结合诊疗指南是首部AP的中西医结合诊疗指南，由中国中西医结合学会、中华医学会、中华中医药学会提出，四川大学华西医院组织国内专家撰写并最终于2023年5月正式发布2。该指南根据中西医结合临床特点，遵循循证为主、共识为辅原则，立足中国国情，首次以临床问题为导向，明确中西医诊疗具体结合的方式和优势，重视临床实践的可及性、操作性和指导性，既突出了中西医结合治疗AP的特色，也兼具了国际国内最新研究进展，适用于各级医疗机构相关专业诊疗人员参考应用。笔者现对该指南进行吩享与解读。1AP的诊断该指南推荐AP的完整诊断应包括疾病本身、病因、局部/全身并发症和疾病严重程度。具体的病因诊断见表1,并发症和严重程度与2012年的RAC指南一致，在此不再专门展开讨论。该指南的病因部分强调：我国高甘油三酯血症相关性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia-associatedacutepancreatitiszHTG-AP)发病率显著上升,合并其他病因后往往病情更重，应诊断为多重病因，笔者对不同病因的治疗会单独进行解读。由于AP疾病本身、病因、局部/全身并发症和疾病严重程度与整个临床诊疗策略以及预后息息相关，该指南强调AP的完整诊断应包含上述要素的重要性，值得广大医生注意。*1AP病因的诊治与管理病因诊断标准早期治疗恢发期治疗债防与随访ABPAUS、EUS、CT、MRI或ABP伴发服总杆结石嵌顿Il.在急性服忏择期行胆囊切除MAP患调整T活方式MAP患并MRCP结果提小胆右混或加炎的ABP.推柞入院24h内行ERCP;伴齐世议首次住靛期间完成“R(I访至出院后6个月.MSAP汁派枳.或影像学提小的总行发胆总忤结石嵌WfnJt明确胆管炎的患囊切除术MSAP和SAP和SAP处并至少持续随访扩张(年舲W75岁.A仝推荐人院72h内行ERCP;对于合并患并.应在恢凝期待急性炎至出院后18个月.旃注意>8mm：年龄>75岁,l,(ff肝外IW道梗阻的ABP患并.Je法耐受W好转.肺周渗出及液体积病因是古去除>10mm),或内亚酸气M转ERCP治疗界.可号虑行N部麻醉卜经皮案吸收3定埼再实籁移的时过正禽I限2倍；推经肝IWW引流术或经皮经肝胆或引流术治除其他原因疗.解除胞遒梗阻不伴胴总讦结H做候或急性的管炎存.不建议常规行ERCPHTG-AP发痫48h内患并血清TG水平HTG-AP患若.健议控;W和监测血清出院后应控制啦浦TG水平在565mmol儿以卜；朗整311.3mmolL(1000mgdL)TG水平.首选腆岛泰进行降脂治疗生活方式或95.65unolL(5mgdL)伴既往史.成明8.孔健.据除其他痛内AAP饮酒史>5年,平均每周伏酒戒酒劝导戒治劝导.利整生活方式>35个标准杯IAP尽管进行了详细的病史询问、应进一步检化明确病因.应至少进行两次由声检代排除胆道病因.当出胆囊切除或可降低IAP的体格检在、实验室检在和影像中检”未显示胭结石或肿道检PlL且无胆管炎和(或)肝功能讣常提示复发率学评估,仍蟾以确定病因的胆道梗PlI时,如高度怀证胆总管结行.应行EUS或MRCP；若高度怀AP患者KIR泥或微胆建设行EUSERCP术后ERCP术后HilF术期民极补液和作储体抗炎药的使用是1防ERCP术后APG效和安全的侦防指曜经出版仰I味美家结合静脓补液以及经IT肠水合R酹结介工卜含服硝酸款是目前全面预防ERCP术后APUi效的两种1«合方案APlP符合AP诊断标准.处于妊娠Ifi源性赤.早前懵防性切除高危Iin囊.孕小产如和固产期保6!常规加入胆石症和削脂相关检状态6W*ht保守治疗.孕中期可行腹腔摊胆在APIP伴高危高付油曲血症患者需采取早解预防置切除术.伊晚期保守治疗或在产人H刖措施和产前降H脂治疗.高风险学如建议机3个月监行胆道内裒晚括约肌切开术和按腔镜胆堂测I次血清TG水平切除术；料管结H可行胆总劈探育术成ERCP.席指Iliti1性栉急性期的降Ift方式包括低腑饮食、小剂Iit低分f肝素.枚岛案及IIei吸附和(或)耻浆换ABP：胆源性急件腆腺炎(acutebiliarypancrcalilis);HTG-AP：高甘油：.蟀血行相关性急外腆腺炎(hypcrtriglyccri<kmia-associaUxiacutcpancreatitis);AAP：酒精性急性腆Iil炎(alcoholicacutepanCreatitis)；IAP：特发性急性IHlt腺炎(idipalhicacutcpancreattis)；APIP：妊娠性急性腆腺炎(acutepancreatitisinpregnancy)；MAP：轻。急性胰腺炎(mildacUtePanCreatitis)：MSAP：中度政航急性就腺炎<moderatelysevereacutepancreatitis)；SAP：取械总性睽腺炎(SeVereaCUtePanCreatitis)；AUS：IlM部彩超(abdominaluItraSCUnd)；EUS：IibH内悔(endoscopicultrasonography)；MRCP：SKjKtfclMliniThKftumagnelicrcoiuncecholangiopancrcatogmphy);ERCP：内镜逆行胆管造影术(cndosc。PiCrCtrOgmdeCholangi。PanCrVatOgraPhy);TG：ItiA<triglyceride)2AP的临床分期与分类AP的自然病程分为早期和后期。早期一般指发病至2周左右，后期指发病2周以后。由于AP的自然病程进展,不同分期患者病情的差异较大,尤其是重症患者发病1周内主要是器官功能的保护和支持；而2周以后,常常是局部并发症、感染发生的高峰，因此治疗重点有所不同。该指南在中医的辨证分型中并未按照轻中重进行分类，而提出了与AP自然病程相对应的中医分期，分为气分期、营血分期、脏衰期和恢复期。将分期和分型相结合，根据患者的证候特点进行分类，比如，重症患者发病早期（1周以内）可能迅速从气分期进展到营血分期甚至脏衰期；也可能从发病开始一直属于气分期，然后进入恢复期；或者从发病开始处于气分期，经历较长时间进入营血分期，然后进入恢复期等。这与西医的分期分类不尽相同。因此临床实际应用时当注意遵循中医辨证特点和规律，以疏肝理气、通里攻下、清热解毒、益气养阴、活血化瘀为基本原则，分而治之，继承和体现了中医辨证论治的传统和中西医结合特色。3 AP的治疗3.1 AP的早期治疗AP强调早期及时综合救治，而中西医结合的优势也是在早期发挥最大作用，该指南首次明确指出中医药应尽早介入，并就早期综合治疗手段将中西医结合的要点和时机进行具体阐述和说明，为临床具体实践提供了实际指导意义。下面围绕早期治疗体系进行具体解读。3.1.1 早期液体复苏SAP早期由于多种原因易发生低血容量状态和毛细血管渗漏综合征，可导致呼吸、循环、肾脏、微循环功能衰竭，加重胰腺或胰周坏死，合理的液体复苏是早期综合救治的重要支持治疗手段之一，可减轻全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),减轻胰腺坏死，保护器官功能。该指南从以下几个方面进行了意见推荐。液体复苏时机：尽早启动，一旦诊断明确应立即启动补液治疗，入院后应在46h启动积极液体复苏。初始液体种类选择：首选晶体液，由于最新荟萃分析3结果显示乳酸钠林格氏液与生理盐水在减轻SIRS方面无明显差异，因此并未对具体的晶体液种类进行推荐。羟乙基淀粉可能增加使用持续性肾脏替代治疗的比例，且对生存无明显改善，明确不推荐用于液体复苏治疗4。补液速度：由于回顾性和前瞻性研究结果相互矛盾，积极性或限制性复苏方式一直以来争议较大，最新一项全球多中心随机对照研究(randomizedcontrolledtriallRCT)5结果表明与中度的液体复苏10mL(kgh)比较，早期积极的液体复苏20mL(kgh)并未改善AP患者的预后，且增加液体过负荷发生风险，促使大家对液体治疗更谨慎，逐渐认识到补液速度一定是一个动态评估和调整的过程，需考虑发病时间、病情严重程度、基础疾病、脱水情况、容量状态、液体反应性、液体过负荷风险等多个因素。该指南正是考虑了上述因素，进行如下建议：对于发病到入院72h内的AP患者，评估是否需爵卜液、液体过负荷及液体反应性后，对无液体过负荷风险且有液体反应患者，可考虑以5-10mL(kgh)速度输注;对于存在有心肺肾基础疾病或老年患者注意减慢速度；对于无液体反应的MAP和MSAP患者，以13mL(kgh)速度输注，并于开始补液后每隔46小时评估液体过负荷和液体反应性，进行及时调整。另外，SAP患者无液体反应或在充分液体复苏后仍休克患者，可考虑配合使用血管活性药物，但其效果有待进一步证实。液体复苏目标：虽然推荐目标导向性液体复苏（目标导向指标包括心率、平均动脉压、红细胞压积、尿量、尿素氮，侵入性的指标包括每搏输出量变异度、胸腔内血容量等），但由于缺乏高质量证据，目前尚无明确统一的液体复苏成功的目标。一项前瞻性临床研究观察了基于液体反应性的补液方式，结果提示被动抬腿试验诱导的每搏输出量百分比预测液体反应性的效能明显优于临床客观评价指标，且不会加重患者的临床结局。英国一项双中心可行性RCT7比较早期基于心每搏输出量为液体反应性导向的液体复苏与常规治疗（由临床医师决定输液速度、液体量和液体类型）后发现，前者具有良好的可行性，可能在改善AP患者心率、呼吸、血压和氧饱和度方面有效。基于液体反应性为目标导向的补液方式，尤其是非轻症患者的补液治疗，是未来值得关注和期待的方向。液体复苏反应性和液体过负荷的处理及风险：早期积极