2024无传统可改变危险因素患者冠状动脉粥样硬化的临床路径.docx

2024无传统可改变危险因素患者冠状动脉粥样硬化的临床路径降低标准可改变心血管危险因素（SMuRF）的发病率和患病率对于解决全球冠状动脉疾病（CAD）负担至关重要。然而，尽管没有SMURF,仍有相当数量的个体发展为冠状动脉粥样硬化。与至少合并1个SMuRF的患者相比,无标准可改变心血管危险因素（SMuRFIess）的心肌梗死患者早期死亡率更高。目前，尚缺乏对这些患者进行最佳管理的证据。近期，"I。T发表综述，为SMuRFIessCAD患者开发了循证临床路径。本文整理了部分要点内容，以飨读者。共识临床路径制定方法SMuRFIessCAD临床路径设计由17位国际公认的心血管疾病（CVD）领导者组成的专家组完成。该小组包括临床医师、研究人员、卫生经济学专家、政策专家以及患者代表。专家小组在2020年9月至2021年1月期间以电子方式（电子邮件和数字调查）召开了5次会议。小组成员被邀请提供可能与以下患者群体相关的诊断调查，包括：（1）确认SMURFIeSS状态；（2）确认具有冠状动脉粥样硬化发生或进展的较少见危险因素（图1）。鼓励提出具体治疗决定建议。CENTRALILLUSTRATIONDiagnosticConsiderationstoConrmNoStandardModiableCardiovascularRiskFactors,andtoScreenforNonstandardFactorsOral Health JZ Sleep HeaKh0Inflammatory ParametersAdvanced Metabolic and Lipid MeasuresCardio-oncologyNutritionBlood ChemistryGenetics & EpigeneticsEnvironmental / & Social FactorsThrombotic FactorsVascular Disease in NOneorOnary TerritoriesPhysical Activity & Sedentary TimeFigtree GA. et al. J Am COU CardioL 2023:82(13):1343-1359.Less common rk factors for consideration in pt>ets with coronary artery d<ease (CAD) in the absence of standard modifiable urd)- vascular Ek factors (SMuRFS) (hypertemion, hypercholesterolemw. diabetes, and smoking) were identfted by an >nteutlol and multidcp(rury pa*< of cvd*vcuUr disease experts. Dedkated CuntCal pathways and specialized CliniCS WtII ensure comprehensive investigation and evaluation OftheSe factors in patients with SMuRFless atherosderot× CAD as ; novel strategy to optimize disease management and secondary prevention in this overlooked subgroup of the CAD population.图1 :确认SMURFIeSS和筛选非标准因素的诊断考虑ComprehensiveScreeningforNonstandardFactors最初，专家小组共提出并审议了46个项目。随后，使用两步改良的德尔菲法以确定最终纳入临床路径的项目以及将这些项目应用于哪类患者。SMuRFIessCAD临床路径在最终的SMuRFIessCAD临床路径中,86%的项目获得了至少75%的支持。维生素D、钙/镁/磷酸盐、口腔健康自评问卷、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、PAI-1.踝肱指数、心率变异性和婢虫接触患者IgE对半乳糖y-1,3-半孚嘘(-Gal)的敏感性九项获得了66.7%74.9%的批准，最终纳入临床路径(图2)。Uood (KQthembtry.田IneubOU <nd Upd 0MMra Ftm*le *cifk ReruifnctnLwo* FtMudkM.VitD.CMdum.RwnphM UHcMid GhKOtetolerancet«t FattmgMuUn(HOMAICCrO) ObttHKEcsleepatw(OSAsO)Qucru<e NutrtUontocnng InUmilMMPHyUCJIActMtyQuMtmr IteporttdOrMHMIt(StOM)QImbama”MoiUIIWatthMdAiatSUtaUnCtIae McacjIMstcryofrvwnu<heMiCtxtdttora DruontcraM9 MKkMkxn1<wRf/mUw!pQmh UteofrvMion*ldrug*(0coc<in>InflannMtQfYpmncttn FuUMoodcowM h-CHAMA.ANCA.ZmeidfMtcr.KCPAb KnowntNomMm(BILt.*1<) ClonilhemtopomofInternmmptetnl(CHIF)CJrMQnCOtoay HKtoqrfpastm1U9ruryandChera(MH(q.mcktifMrJdUtMNi,CheanoclMffjpy.teotogkVNnto11rofpr«9funcy"Hyperttnwre<*ordtnofpregnancy(precU11M9esu0nMhyeftefion) Gmm<m*IdbMt Snwlifor*UCao>MIw Hirtocyof11tfowtrM,potjxytovisyvdw*a0«WlMlmMflbOenCy MwwpMttt(prematureorwr9M)MMcipcf HBtocyoferectteunctM>n.reducedIMo UwoftftMt<ronrrtpMMttnttherapy Uwofyt<icttr<MTroMicfto rT.P11.Hbhn09tn.MM HomocyMvaw-HjptogIobnS6oMMMaLQauAiUMMUmlKCuLfXtoa H*vynMM(MtOrytMoodlvK) txp9wr*to"poMtoR TkkIgCErtMtytOSrHMhHtDnr皂bloodZeU)Genetiu A>QousfamlyMstoryon1«famttytree P0ly9enrhSCOrv IfsuN0Mofrarevarum,wholeeaomeorwote9nmMQUefKM9(witQtnettcCOUmeUng)IfCtMcMIrIndiutfd图2SMuRFIessCAD临床路径1 .第1步：确认动脉粥样硬化性CAD对于既往有急性心肌梗死表现的患者，排除非动脉粥样硬化病因，例如自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞和Takotsubo心肌病。对于稳定型CAD患者，可使用冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）或冠状动脉钙化评分。2 .第2步：确认SMuRFIess状态确认SMURF/SMuRFIess状态的危险因素及其阈值如下（表1）:A高血压：收缩压140mmHg或舒张压90mmHgoA糖尿病：糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%或空腹血糖7.0mmol/L或口服糖耐量试验（OGTT）后2h血糖>11.1mmolLoA高胆固醇血症：血清总胆固醇（TC）>5.5mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>3.5mmolLoA吸烟：当前吸烟者（12个月内吸烟）。表1定义SMURF/SMuRFIess状态的阈值table1ThresholdsUsedfortheDefinitionofSMuRFZSMuRFlessStatusRiskFactorDefinitionforSMuRFPositiveHypertensionSBP>140mmHgorDBP90mmHgDiabetesmellitusHbAIc6.5%orfastingBGL>7.0mmol/LorOGTT2-hBGL>11.1mmol/LHypercholesterolemiaTC>5.5mmol/L1.DL-C>3.5mmol/LCigarettesmokingCurrentsmoker(smokingwithin12months)BGL=bloodglucoselevel；DBP-diastolicbloodpressure；HbAlc=glycosylatedhemoglobin；LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol；OGTT=oralglucosetolerancetest；SBP=systolicbloodpressure；SMuRF=standardmodifiableriskfactor；TC=totalcholesterol.考虑到危险因素间的交互作用，多个阈下水平的危险因素可能导致CAD风险增加。将在门诊访视期间计算合并队列方程，以帮助临床医师确认SMuRFIess动脉粥样硬化性CADo3 .第三步：适当使用循证二级预防。A依据动脉粥样硬化性CAD患者的诊治指南，确保患者接受基于指南和循证的二级预防治疗，无论其胆固醇和血压指标如何。A考虑到SMuRFIess急性冠脉综合征（ACS）患者的患病率和早期死亡率较高，建议将SMURFIeSSCAD患者纳入介入和二级预防试验。A在没有禁忌证的情况下，考虑到血运重建状况，应根据指南适当给予抗血小板治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂和最大耐受剂量的他汀类药物治疗（联用或不联用其他降脂治疗）0A若有适应证，将考虑其他心衰靶向治疗包括盐皮质激素受体拮抗剂、沙库巴曲/微沙坦、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂和/或器械治疗。A秋水仙碱等抗炎药对ACS和稳定型CAD患者可能具有潜在益处。4 .步骤4:探索SMuRFIessCAD潜在病因SMuRFIessCAD临床路径旨在系统地筛查与动脉粥样硬化、CVD发病率增加和死亡率相关的其他因素。将全面评估临床病史，筛查心血管和特定的心血管合并症（包括肝/肺/肾脏疾病、炎症性疾病、内分泌疾病、激素或性别特异性因素、神经系统疾病、恶性W瘤、慢性感染和心理健康疾病）以及身体和血流动力学因素（包括血压、心率、身高、体重、腰围和臀围）oA阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）OSA导致的低氧血症和睡眠片段化与心肺血管血流动力学改变相关,并且已被证明可驱动交感神经激活、全身性炎症（通过核