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2024重症监护病房中与身体约束使用相关的不良事件摘要：身体约束是在重症监护病房（ICU）被广泛使用和接受的保护措施。这篇文献综述总结了与使用身体约束相关的不良事件和结果，以及与在ICU治疗期间使用身体约束相关的危险因素。使用预定义的搜索词在PubMedxScopus和GoogIeSchoIar数据库进行筛选,确定与使用身体约束相关的不良事件/结果的研究，以及与ICU成年患者使用身体约束相关的因素。在2006年至2022年间，共发表了24篇文章（包括6126名患者）。所描述的与使用身体约束相关的不良事件包括皮肤损伤、澹妄、神经系统功能减退和创伤后应激障碍。澹妄是报告中最常见的不良事件。没有文章讨论身体约束的替代措施，只有一项研究报告了使用身体约束的标准化方案。虽然据文献报道使用身体约束与不良事件（包括神经功能损伤）相关，但现有证据不足。虽然因果关系无法确认，但两者之间似乎是存在一种明确的联系。我们的研究结果表明，提高对其不良事件影响的认识，以及使用协议或清单优化检测、管理和预防方法至关重要。引言在全球范围的重症监护室内，身体约束是一项被广泛使用和接受的保护措施。其使用目的是保证患者的安全，防止患者自行拔除医疗器械，自行非计划性拔管或跌倒坠床。但是，不同的研究结果差别较大。一些研究将有身体约束及无身体约束的危重患者作比较，提示身体约束可降低死亡率，且不增加肢体损伤的风险。相反，-些研究(大部分是精神病学相关研究)则表明，身体约束可能与多种并发症及不良预后有关。在重症监护环境中，可能会增加躁动、自我非计划性拔管和拔除医疗器械的风险，并可能导致院内感染率增加，深静脉血栓形成的概率、住院时间的延长和死亡率的升高。它们还可能增加ICU幸存者中创伤后应激障碍(PTSD)的患病率。某些与患者相关的因素，包括高龄、使用机械通气、护士和患者的比例以及澹妄，与使用身体约束的需求增加有关。相反，澹妄患者的早期活动和及时药物治疗可以降低身体约束在ICU中的使用率。尽管与身体约束有关的研究数据有限且相互冲突，但身体约束仍然常在ICU中使用。由于评估身体约束对患者预后影响的研究较少，这篇文献综述旨在探究和评估ICU中使用身体约束的相关不良事件和风险。为了选择合适的研究，使用预定义的搜索词，即身体约束、重症监护、并发症、结果和风险”来筛选PUbMed、ScopusGoogleScholar数据库中已发表的文章；研究选择的过程见图1,纳入了涉及ICU成人患者治疗的研究。如图IA所示，对每一项已确定和纳入的研究中所报告的特定不良事件和结果(与身体约束使用相关)的证据水平进行量化;这是由两位审稿人(SebaStianBerger和RaoulSUtter)根据牛津循证医学中心证据水平工作组的指导进行的。偏倚风险评估使用ROBINS-I工具进行酌情评估,该工具由Cochrane偏倚方法和Cochrane非随机研究干预方法组开发。随机试验采用Cochrane组的风险偏倚（VerSion2）工具。在这种情况下，RoBlNS-I工具评估了七个领域的非随机研究的偏倚。有关这些方法的详细说明可在图2中找到。WH%如U 3b 3b 爆Levd 3c 3c 级Levd 4 1 级IZ 5 5 编从所有和大的机时照次验的系统块述中获杓的证据从至少以设计合厚的睛机W照试验中获得的壮据从设计R好的伪随机对照试收（交算分配或KN其他方纭）中佚石而证城从比较研允（色砧系统嫁博>中我俘四*据，但括Il的机化处照和QW分织队列福亢、病例的型研究、“耐用织的时间序列研究从比较研究中扶得的证据包括历史对热、西个或S个单胃研究、无平行对照组的断时阉序列研究从案例系列研究中我和的证据-可以是后藻试或检利氐和后酒法从。我意见中佚符的*整.*纥产格评彷.或MF生II学、珞于文发研尢、MT历史性床收图1纳入研究的证据水平。A:根据牛津循证医学中心证据水平工作组的指南对纳入研究的证据水平进行量化。B:ICU中使用身体约束相关不良事件的证据水平热图。ICU:重症监护病房;PTSD:创伤后应激障碍。地理来源和研究设计本综述共纳入了2006年至2022年间发表的24篇文章，包括6126名患者。大多数研究来自北美、欧洲和亚洲;没有来自澳大利亚或南美的研究。不同国家的患者数量差异显著（图2）。图2各个国家的患者数量Table1纳入研究的£要结果"f<t除妁次使用的报告”率、优努比能有比和如a比20巡21102e盘-30ICUs出力僮粒仿的mmR-60X95%Ct1.52-23.96）,o>塔加的红*水*察民和皮依环比的0率fi2093三a-25ICUbWtUiflltIY>4ttt(0R>2A95¼Ck1.3-65toORls)2v9S*0:1.4-1411J»>和W!D*<cnfitWktHR(HR三1.87.95%0:1.33-Z63)u用用海至的ImrmARXRIBRHAlXKrtBklntAif5fJffAf)<)RWto(0R三3.M.95%62021'例伤后应典2OO7-2OlOj5"101希-IlCU336M-6ICU，1.05-13.06）*1!和制伤灯应,哗狗的（率Idwtitmn4hM三2oos-2oyi1430三-55ICUftmmtitMttttAKKH<tilnRRlft(IRR=a.27.95Ha：ZO7-3X0)>-和计幺技管胤险小加“叫K怆2OO4-2O2O,vu22wlIint#-53ICUtX区幸吴R利N叼厂类用物使网ffPK*MXOR2.33,%a:1-X44)1和萃.氨华炎药皆怏柑的1”增加(1RR-1.07.95%Cl:11-1.13)*三CI:置信区间;HR:风险比;IeU:重症监护病房;IRR:事故率比;OR:优势比;PTSD:创伤后应激障碍。表1主要的研究发现采纳的研究里，有1项随机对照研究，10项前瞻性研究，5项回顾性研究，6项病例对照研究。两项研究是对随机对照试验数据的分析。图IB显示了与使用身体约束相关的特定不良事件的可用证据热图。局部并发症有五项回顾性研究（横断面研究）和一项前瞻性研究描述了与身体约束使用相关的局部皮肤和/或皮下损伤，这包括来自30个ICU的总共1102名患者（表1）。最高级证据（尽管有限）来自一项回顾性队列研究其中患者在心脏骤停后接受治疗性体温管理（图1A:3b级证据）;研究结果表明，使用身体约束导致发生压力性伤害的风险增加了6倍。由于存在低体温管理、缺乏身体约束规范使用方案和回顾性单中心设计等潜在混杂因素，上述研究结果应谨慎看待。共有三项横断面研究提供了进一步的证据（图IA:4级证据）他们报告高达30%的患者出现皮肤和/或皮下损伤，如瘀血、发红、溃疡、皮肤坏死和肢体水肿。然而，由于这些研究没有设置对照组，且研究时间相差较多，故基于BradfordHill标准的因果关系无法推断。有一项研究报告与上述研究结果相反，有身体约束和无身体约束患者的皮肤损伤比较没有差异。然而，该研究是单中心设计，研究范围有限。澹妄包括来自25个ICU的2093例患者的8项研究表明，澹妄是身体约束最常见的并发症（表1）。四项前瞻性研究明确指出，身体约束是在请妄出现之前使用的。然而，在大多数研究中，患者在ICU住院期间每天只进行一次澹妄筛查。止匕外，相当数量的患者有神经功能障碍，这可能进一步影响了对澹妄的检测。最有力的证据（图1A:3a级证据）来自一项包括大众ICU人群的随机对照试验。该研究比较了接受镇静治疗的患者，其中受约束的患者出现谑妄的风险较高。这项研究似乎提供了高级别的证据，因为患者每天进行三种临床神经评分系统的筛查，即richmond躁动-镇静评分、RiCker镇静-躁动评分和重症监护谑妄筛查量表。然而，本研究没有明确排除在使用身体约束之前就已出现谣妄的患者。这可能会影响身体约束对谣妄的风险评估（图1A:3a级证据）。除本研究外，还有5项前瞻性研究（包括普通ICU、心脏科和心外科ICU、和神经内科ICU.以及卒中中心）表明，使用身体约束与请妄发生的可能性较高相关（表1）。这些研究的显著局限性包括样本量小，单中心设计，以及缺乏镇静和身体约束使用的明确规范。神经功能减退一项纳入了101例蛛网膜下腔出血患者的回顾性研究（图1A:3c级证据）（表1）显示神经功能减退是使用身体约束的另一个潜在并发症。改良Rankin量表（mRS评分）能体现患者出院时的神经功能减退程度。研究结果表明，反复和长期使用身体约束增加了神经功能减退的风险，出院时的Rankin评分较高。关于使用镇静药或使用身体约束的规范信息没有具体体现;故可能存在其他未知的残余混杂因素。创伤后应激障碍有两项包括6个ICU的共336名患者的研究（前瞻性和回顾性队列设计各一项）（表1）,将PTSD描述为身体约束使用的另一种潜在并发症。接受身体约束的患者中出现了创伤后应激障碍，其中没有用镇静的患者这种表现更明显，患者能回忆起被身体约束的情景（图1A:3b和4级证据）。然而，这两项研究没有明确身体约束和创伤后应激障碍之间更具体的关联，因为许多经历过创伤后应激障碍的患者可能没有任何症状或者后期失访了，故可能存在选择性偏倚。非计划性拔管和拔除器械在大多数研究中，使用身体约束主要是为了防止非计划性拔管或拔除器械。有包括了55个ICU的1430名患者的5项研究发现，身体约束患者中非计划性拔管和拔除器械的比例更高（表1）。其中一项研究分析了一项前瞻性队列研究的数据，该前瞻性队列研究包括来自加拿大的51个ICU的711名机械通气患者。研究结果表明，与不受身体约束的患者相比，受身体约束的患者非计划拔除器械的事件风险比更高。有四项研究进一步揭示了身体约束患者拔除器械概率更高。然而，这些研究无法确定使用身体约束与非计划性拔管或拔除器械之间的因果关系（图1A:3b至3c级证据）。其他潜在的不良事件上述研究中报告的其他潜在不良事件包括：身体约束患者使用镇静药更频繁、剂量更大（表1）。根据一项随机试验数据的分析，使用身体约束增加了苯二氮卓类药物、阿片类药物、非经典抗精神病药物和氟哌咤醇用药的可能。一项包括加拿大51个ICU的712名患者的前瞻性研究也报告了有身体约束的患者中应用阿片类药物、抗精神病药物和苯二氮卓类药物的比例更高。但是，基于这些研究也无法建立使用身体约束和增加特定药物应用之间的因果关系。这可能是由于研究不完全符合BradfordHill准则（布拉德福德希尔准则），包括缺乏明确的时间关联和对潜在混杂因素的校正（因为烦躁/神志不清的患者可能出现澹妄而被身体约束和镇静）。身体约束的使用和相关结果我们的综述展示了与使用身体约束相关的具体结果。研究包括430例接受机械通气的普通ICU患者,使用身体约束患者的死亡率更高。但是因为研究是事后分析，也不能明确因果关系。基于标准化和规范的身体约束使用一项病例对照研究中确定了一种基于标准化和规范的身体约束使用方案。该研究（图1A:3c级证据）反映了常规的ICU临床实践中缺乏使用身体约束标准化的方案。另一项横断面研究中也可以明显看出这一局限性，在该研究中，关于使用身体约束或替代方法的适应症的文献很少。没有充分讨论身体约束的可用替代方案的研究。已报告的使用身体约束的风险因素有七项研究报告了使用身体约束的许多潜在风险因素。一项包括321例接受机械通气患者的横断面研究显示，低龄、ICU住院时间长、ICU患者多、患者与护士的比例高、夜班时间长、患者意识状态与身体约束使用有关。相反，另一项横断面研究揭示了年龄增长与身体约束使用之间有相关性。在另一项横断面研究中，发现年轻护士更多使用身体约束。值得注意的是，