2024术后房颤的发病机制、预防和治疗要点.docx

2024术后房颤的发病机制.预防和治疗要点术后房颤（POAF）是一种常见的继发性心房颤动（AF）,虽然近年来在其预防和治疗方面取得了一定的进展，但对于接受各种外科手术，尤其是心脏手术的患者，POAF仍然是一个重要的临床问题。POAF显著增加术后住院时间、住院费用以及术后数年内AF复发的风险。此外，POAF与多种不良心血管事件（包括卒中、心衰和死亡）相关。近期，发表综述概述了POAF的发病率、发病机制、预防和治疗等方面的研究进展。本文将主要内容进行整理，以飨读者。槐r*WMl ao EratrW fct vwttbclc MyZ w> E ectopic aOMtr4 等、曾中心图POAF的定义和发生率1 .P0AF的定义POAF通常被定义为术后立即发生的房颤，但对其定义的细节尚未达成共识。有学者将POAF定义为需要治疗的术后房颤（该定义忽略了自终止性心律失常患者和具有治疗禁忌证的患者，在美国估计约为9600例/年），包括任何持续时间30s的术后AF发作、任何术后新发AF或持续超过10分钟的术后AFo2 .POAF的发生率A心脏手术后POAF发生率总体而言，心脏外科手术后POAF的发病率约为30%o不同类型的心脏手术POAF发生率不同瓣膜置换术后PoAF发生率较高（50%）,冠状动脉旁路移植术（CABG）后POAF发生率较低（20%）。在接受主动脉手术的患者中，发生率约为30%o心脏移植术后的POAF发生率低（约4%）。A经导管结构性心脏介入治疗后POAF发生率在PARTNER试验中，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和外科主动脉瓣置换术（SAVR）患者的院内POAF发生率分别为4.3%和36.6%o在已发表的研究中,TAVR后POAF发生率为1%32%,经心尖入路的发生率高于经股动脉入路（分别为6%38%和1%-16%）A胸外科手术后POAF的发生率胸外科手术后POAF的平均发病率为10%20%。侵袭性较强的手术，如肺切除术、肺移植、食管癌切除术，术后发生POAF的风险较高，约为30%A其他类型手术后POAF的发生率非心脏和非胸外科手术后POAF的发生率较低，为0.4%15%.在一项大型队列研究中，剖宫产术后POAF的风险最低，结直肠手术后POAF的风险最高。表1POAF的发生率IncidenceAftercardiacsurgery,Overall:30%CABG:20%,Valvesurgery:40%-50%,Aorticsurgery30%,Hearttransplant:4%Afterthoracicsurgery Overall:15%,Pneumonectomy:30%Afterothertypesofsurgery 0.4%-15%POAF的病理生理学PoAF的病理生理学机制包括心房结构改变、心包积液及炎症、缝隙连接解耦、心房周围脂肪组织代谢活动、心肌缺血、离子通道修饰、自主神经调节以及肺静脉的折返和异位活动（表2,图1）。表2POAF的病理生理机制Mainpathophysiologicaltheories Atrialstructuralalterations Pericardialeffusionandinflammation Gapjunctionuncoupling Peri-atrialadiposetissuemetabolicactivity Myocardialischemia Ionchannelsmodifications AutonomicneuromodulationPeriatrial fat mUbolic activity and autonomic n<romoduIationPericardial effusion and inflammationk>n channels modificationsGap Junctionuncoupling Re-entryandectopicactivityinthepulmonaryveinsReentryandctopicactivityinthepulmonaryveinsareaAtnnlstructuralalterationsPOSTOPERATIVEATRIALFIBRILLATION图1POAF的主要病理生理机制POAF与不良临床事件的相关性POAF通常发生在术后24天，无症状，可自行终止。然而，POAF的临床意义不仅在于心律失常发作本身，还在于其与住院时间延长、卒中、心肌梗死、心衰和死亡率等近远期并发症风险增加的相关性(表3)。表3心脏或非心脏手术后PoAF患者的预后Table1SelectedstudiesOVaIUatinfoutcomesofpatientsd。VelCPinSPOAFaftercardiacornon-cardbcSUrteryStutfy.yr%ofMudyNumberoftinuSettingMainruluUP.2O14fUtrH><tObttmtiOMlftudy49264CWhCWrllryP¼n¼w<hPQAFhadah<hrUnMlUiMicidCfGOruHty.mofbAy.hoptirdm*yftrhtMwrntmdp<MWpcnMtarfto/$5.MNerhospUlco«s.Aftergaduttmrc.POAFwa>皿OCmedwithatwo-fcMittscStheoMdEOfVirySntd82.01F<(OO1).KospftalresourceUUftUtisandhcreaedootuBerd<to<<3UW20t*Ro«hocWulXln3023CardhC,urfryAi10yurZCuruUtKwtnco<<rrofMcUvacodmUWM63%(46ei%)CPetMnHEhPOMn37%(Z9%-4S%)IntHGimarhthmPOAFMtnMepeMintPrWdktQrof8f<tf3*aKddtfUSitIOaMHR1.SJ,n%1.06-U3;，QOlSle*en*ttncer<troMCdar,Ctidtmi2occurreddurlgteMeIdrnta5wereeludedInxntheVttgXR1.47.%01DJ-L11：a<Mj.aLfUtr<W*cohortttudjr7iK360rwrfrytwntt2929S4no<<A11fcVtrfryf-<*acn<ardl,urjwyPOAFiAtMocstdWthhoi(aulxMs)nIorheartrvAmongpUEUndarahCbotbCaiK0HR131t9SO12-M)andnoocrducrgvm102.WtO1X>210KQMonuo«102产2¼)40CardaCWrJefyPOAfweanoted*<peope,Xx>lty(OR1.tlt5%Cll.Se-Un*ro*(CM117.WOIQZ6Ml(01J8.95%G1M-1.54),"z。Z&5(OR274.95%CI142-3.11)MwHMk>11t-<crmmotulty(k1.S4.95%O1*4(M.WtroW<IRR1395%QU1-1M>.Ucet>omet<2021RMet>*araM,ISSSTSCrdacsurryLo11t4ennmoftftywvMtMCantherQpaUer<s*<hPOM.evenseffc>roonk>nden(HR1.25.W%CtU;F<001).Inpoemsw<handv4h<MPOAF1y三rmortJty4%QR1.WiO1.1-l6POANyer-MXUfcy21S%nWC1t5%CH52-1MP<Q<W10r*wt*yw»29%02»6151.95%M14ftP<QeoODS<rcfaeoccrrdfourtmmmara*aM&SputwtbPOF(1%v4O409.95tO"5F<OOOOI).AhMBieal.»21"Po«hocE220)CIraaCiuryeryAd>j*d1rftyevpoa<ABGcamwere$1$)00frt×tfforPattennwtthPOAF.A11urtttU20»*Heu<afMyii2929S54No<v<mkWrtBfyPOAFhernorx>dUcturgryWMHOCUtod*«hM*×reuin6rfcof«rcMcfnctIhcJoMM1ncthmn21*c07%;8皿9SCI21$-3JO：儿(KXH)KHax31,monthtoowM>(weightedmev*10*1.0AOR11mC334-5.11<a00iKWqsilfoMocatedwtincreasedgofMl(E6fmeanImV1.32Oft4.11.9S%0172-6J2：P<Oj001)andWfthatree*fcMPCrVMedekofECmItyst小Krfogup<F¢cEEesn142%rSjO<MU<Av»190Met>wtyti24S8010CrdUcMn<fdMPOAfIStoctatMnMthftrohewssvorerinMMsundergoingnocxardMtery<11R2jOO:5%OLmjS)than*tnuWicrtoingrdtocUfDryIHK12ft9S%O1.07-13<B>Mtalv»120fUero(p<twOtoemUoraiWUdy370«7MQXAcrxardbc,11ryPWH,HhPOKFMdhbEo»UItTgu<dcddQuOOK17Xt5%0151MP<OoOlJJ<y««rFhdtuy(aMedrvtMdrwnccM0K95*2UXtoH3*e<OOW)Indhrcoot(*d*ajdftarancA*M177.95%O3Mto*MSMlP<OOOI)comparedto(MUemWthaMPOAF.Q.C0nMvetY<*tHR.hknrtfrMioc*<fcienKI*Mteo<aM"arcg(XMletePO2.AttBecgMilaJon.1 .心脏手术后与POAF相关的临床事件a一项纳入76536例心脏手术患者的队列研究结果显示，POAF和心衰住院间具有很强的统计学关联(HR=I.33;95%CI:1.25-1.41)oA对57项研究（246340例患者）进行的荟萃分析发现，POAF与围术期死亡、卒中、心肌梗死、急性肾功能衰竭以及长期死亡风险相关。A在一项包含32项研究（155575例患者）的荟萃分析中，即使校正混杂因素后，与对照组相比，POAF患者的长期死亡风险仍显著较高，1年死亡率为6%vs4%z5年死亡率为15%vs10%z10年死亡率为29%vs23%02 .非心脏手术后与P