2024三叉神经痛的诊断和治疗.docx
2024三叉神经痛的诊断和治疗三叉神经具有三个分支，是所有脑神经中最为粗大的，可提供头部和面部前三分之二的主要感觉神经支配。三叉神经痛的特征是三叉神经的一个或多个分支突然、严重、短暂且反复发作的面部疼痛。其疼痛可以自发发生，也可由无害刺激触发，如说话、吃饭、洗脸、刷牙等轻轻触摸即可诱发。部分病例除了疼痛发作以外，同时伴随着持续性背景疼痛，可能预示着治疗效果更差。近年来，三叉神经痛的诊断和治疗在进一步认知的基础上在不断更新，本文中针对三叉神经痛当前的诊断标准及目前的治疗管理上进行整理和归纳。(一)诊断标准和分类国际头痛疾病分类第三版三叉神经痛诊断标准：要求反复发作单侧面部疼痛，仅限于三叉神经分布，持续时间约1秒到2分钟左右，由无害的刺激诱发，强度严重，伴有点击样射击、刺伤或尖锐的感觉异常。国际头笳疾病分类第：版(ICHD-3).又神经痛诊断标准A在又神经的个或多个分支的分布中反发发作单侧闿部疼笳,没有超出范国的放射，H满足标准B和CB疼痛具有以卜'所有特征1.持续时间从1秒到2分钟不等；2 .强度严市；3 .电击样,呈尖锐、刺痛。C在三叉神经分布区的无害刺激诱发；D另一个ICHD-3诊断并不能更好的解科。三叉神经痛常见分类（二）预防性治疗由于三叉神经痛发作时间短暂，因此，中止性治疗在临床管理三叉神经痛并不实用，主要依赖于药物预防性治疗。但是，对于偶然发生的严重加剧的疼痛发作来说，则必须使用迅速起效的急性治疗。卡马西平和奥卡西平是三叉神经痛的一线治疗选择，可为近90%的患者提供有意义的初始疼痛控制。与卡马西平相比，奥卡西平的副作用相对较少，药物相互作用可能性也较低，但更可能导致过度的中枢神经系统抑制或剂量相关的低钠血症。平时服用时一般不需要监测血药浓度，但建议定期监测肝肾功能和电解质，同时也会增加老年女性骨质疏松风险。拉莫三嗪可用于不能耐受卡马西平和奥卡西平的患者，也可作为附加疗法以提局）疗效。加巴喷丁和普瑞巴林：副作用相对少，但存在依赖风险。A型肉毒杆菌毒素：根据疼痛分布情况，每次试验的剂量在25-100个单位之间变化，间隔1cm,通常一共10-20个注射点。3苻经朝预防性治疗21药物起始剂量触卡马西平20Omg200mg3d200-120OmgBid-QID2CX)mg7d一线用药副作用头皇、渚圣衰芳、共济失谓、复视、恶心.认知减&fiMttL血小板X沙、反朕反应、肝功的检查异常.集卡西平300mg3OOmg3d300-180OmgQID300mg7d药副作用头晕、者殛、衰芳、恶心、共齐失调、低钠血症皮肤反应拉苴三嚎25mg25mg2w,50mg1w,然后每周增加50mg25-400mgBID50mg7d副作用头息嗜窿囊芳、头痛、胃肠道症状、烦震、瞳眠碍、震观认知减退、皮瘦加巴暖丁3OOmg300mg3d300-3600mgTID300mg7d副作用头晕、精相错乱、疲劳、共济失调、翦风险墙加、胃肠道症状、体重瑁DD;谢宜使用阿片类药物.丽150mg150mg7d150-6mgBID100mg7d副作用头皇、精神错乱、共济失调、硝飘脸增加、胃肠道症状、体重增加巴氯芬15mg15mg7d15-90mgTID15mg7d副作用神志不清、头晕、堵猱、胃麻I症状、欣快就幻党A型肉毒杆重毒素25-195单位不适用25-195单位每12周1次不适用副作用暂时性面部不对称.注时部位的淤历、誓时性流口水和咀电备注：*可以用较慢的速度增加剂量以提高耐受性；增加剂量直至疼痛得到良好控制、出现明显副作用或达到最大剂量。#剂量可以逐渐减少且减量较小；将剂量减少到控制疼痛所需的最低剂量或允许停止用药而不会再次出现疼痛。（三）严重急性发作的治疗严重恶化，疼痛频率和强度显著增加，是就诊急诊科的常见原因，但迄今为止，关于急性期有效药物的证据很少。但因剧烈疼痛而无法耐受口服途径时，首选速效或静脉注射化合物。局部利多卡因或局部麻醉剂注射到出发区域可以提供短暂的缓解。监测心功能的条件下，静脉输注磷苯妥英（15mgkg,持续30min）和利多卡因（5mgkg,持续60min）可能非常有效，但应具备高级专业团队。近期研究发现，静脉注射拉科酰胺（Iacosamide）和苯妥英可以有效、安全的治疗三叉神经痛的急性发作，且考虑前者可能具有更好的耐受性。（四）手术治疗手术治疗通常适用于药物治疗无效的疼痛患者。手术干预通常有三种类型，见下图（五）其他针灸可能被认为是三叉神经痛患者疼痛管理的替代治疗选择。其机械刺激通过感觉神经节向脊髓传递信号，通过中间神经元调节脑干网络中运动神经元的活动，进而激活多种阿片受体，通过下行抑制椎上中枢产生镇痛作用。但目前尚没有足够证据支持其镇痛效果，需进一步精心设计研究来证实其功效。参考文献1GiorgioLambru,JoannaZakrzewska,ManjitMatharu.Trigeminalneuralgia:apracticalguideJ.PractNeurol,2021,21(5):392-402.2BendtsenL,ZakrzewskaJM,HeinskouTB,etal.Advancesindiagnosis,classification,pathophysiology,andmanagementoftrigeminalneuralgiaJ.LancetNeurol2020,19:784-796.3MooreD,ChongMS,ShettyA,etal.AsystematicreviewofrescueanalgesicstrategiesinacuteexacerbationsofprimarytrigeminalneuralgiaJ.BrJAnaesth2019r123e385-396.4AlbertMunoz-Vendrell,SilviaTeixidorJacintSala-Padr6,etal.IntravenousIacosamideandphenytoinforthetreatmentofacuteexacerbationsoftrigeminalneuralgia:Aretrospectiveanalysisof144casesJ.Cephalalgia,2022,42(10):1031-1038.
