2023中国大动脉炎诊疗指南要点.docx

2023中国大动脉炎诊疗指南要点大动脉炎（Takayasuzsarteritis,TAK）是一种以累及主动脉及其一级分支动脉为主要临床特征的慢性肉芽肿性炎症性疾病，多发于亚洲地区的年轻女性，30岁前发病者约占90%,全球年发病率约2.6例/百万人。TAK的临床表现包括全身症状，血管病变如管壁增厚、管腔狭窄/闭塞、动脉瘤形成，及相应血管所供应脏器的缺血表现等。目前TAK的治疗药物主要是糖皮质激素（以下简称激素）联合免疫抑制剂或生物制剂，一些患者需行血管介入或开放手术治疗，其预后与受累器官的部位及缺血性损伤的严重程度有关。中华医学会风湿病学分会曾于2004年发布了我国大动脉炎诊治指南（草案）。2008年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制订了第一部有关大血管血管炎的诊疗指南,其内容包括TAK和巨细胞动脉炎（giantcellarteritis,GCA）,并于2018年更新。美国风湿病学会（ACR）亦于2021年发布了TAK和GCA的管理指南。上述指南的发布对提高临床决策的科学性及治疗的规范性起到重要的推动和指引作用。然而，现有的指南对指导我国目前TAK的诊疗实践尚存在以下问题：（1）目前国际上尚无单独针对TAK的诊治指南，现有的国际有关大血管血管炎的诊治指南均将TAK和GCA一并纳入，而我国GCA相对少见，但TAK的发病率则远高于西方国家,且我国TAK患者的发病、临床表现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同；（2）国际指南未纳入以中文发表的研究，缺乏来自我国的文献证据,完全照搬其推荐意见不完全符合我国的诊疗实践；（3）2004年发布的我国大动脉炎诊治指南（草案）至今已二十年，一直未更新；而在此期间，关于TAK的诊断与治疗研究证据不断涌现，且近年来指南制订的理念、方法和技术亦在不断发展和更新，2004年发布的我国大动脉炎诊治指南（草案）已不能满足目前TAK的诊疗实践需求。鉴于此，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）联合中国医师协会风湿免疫专科医师分会血管炎学组、中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会，遵循循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于最新的研究证据，结合我国临床实际情况，制订了中国大动脉炎诊疗指南（2023）»（以下简称本指南）。指南形成方法（略）指南问题1：如何诊断TAK推荐意见1：推荐使用2022年ACR和EULAR联合制订的TAK分类标准对疑似者进行诊断（IC）o对出现疑似TAK临床症状或体征的患者，应由以风湿免疫科医生为主导的多学科团队，结合血管影像学检查进行诊断与鉴别诊断（2D）o首先选择无创性影像学检查协助早期诊断TAK（IB）目前国际上TAK的诊断主要遵循1990年ACR制订的TAK分类标准,包括6项标准：（1）发病年龄44。岁；（2）肢体间歇性跛行；（3）一侧或双侧肱动脉搏动减弱；（4）双上肢收缩压差>10mmHg（1mmHg=0.133kPa）;（5）一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉听诊闻及杂音；（6）血管造影异常，显示主动脉一级分支或上下肢近端大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且除外由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因所致；上述6项中需满足3项及以上即可分类为TAK,该分类标准的敏感度为90.5%,特异度为97.8%,但该分类标准不利于TAK的早期诊断。2022年ACR和EULAR联合制订了TAK新的分类标准，该标准包括准入条件和分类标准（表2）,必须满足2项准入条件，分类标准评分总分5分可分类为TAK,该分类标准的敏感度为93.8%,特异度为99.2%o我国学者对我国TAK的诊断标准进行了探索，基于我国TAK患者数据提出了TAK的分类标准，其敏感度为90.63%,特异度为96.97%,该团队回顾性分析131例TAK患者和131例同期就诊的其他血管疾病患者，对比其提出的TAK诊断模型、1990年ACR制订的TAK分类标准、2022年ACR和EULAR联合制订的TKA分类标准（当时处于草案阶段）的诊断效能差异，结果显示，这三个标准诊断TAK的敏感度分别为85.7%、47.4%、79.1%,特异度分别为96.2%、97.7%>98.5%,但KOng等提出的标准尚缺乏其他TAK队列研究的验证。另一项我国的回顾性研究入选97例TAK和108例动脉粥样硬化所致大动脉狭窄或闭塞患者，对比分析1990年ACR制订的TAK分类标准、2022年ACR和EULAR联合制订的TAK分类标准对我国TAK患者的诊断效能，结果显示，后者诊断的敏感度(91.8%)阳性预测值(94.7%)、阴性预测值(92.8%)、特异度(93.76%)和曲线下面积(AUC;0.979)均优于前者。基于上述研究结果，本指南推荐使用2022年ACR和EULAR联合制订的TAK分类标准对我国TAK患者进行分类诊断。TAK的大部分临床症状缺乏特异性，一旦出现相关症状，临床医生需通过影像学检查仔细鉴别是否存在其他原因导致的大动脉异常。因此指南共识组讨论建议，对出现疑似TAK临床表现或体征的患者，应由风湿免疫科、影像科、血管外科等多学科专家协作，提高诊断的准确性。近年来影像技术发展迅速，传统的插管血管造影(DSA)已逐渐被无创的计算机断层血管造影(CTA)取代,其他无创性影像学技术,如彩色多普勒超声(CDUS)、磁共振血管造影(MRA)、正电子发射断层扫描(PET)/CT等不仅能显示血管病变的范围和程度，亦在一定程度上反映疾病的活动性，也在一定程度上取代了传统的血管造影。因此对临床怀疑的TAK,应首选无创性检查。然而，由于上述无创性影像学诊断技术的诊断效能受到血管病变范围和部位、影像检查操作者的熟练程度、可及性和可行性等多种因素的限制,现阶段尚无证据支持选择上述影像学检查的优先性。一项影像学检查诊断和评估TAK的系统性评价研究显示,CDUS的诊断敏感度为81%(95%Cl69%89%),特异度为100%(未提供95%CI),总体而言在评估血管狭窄、闭塞或扩张方面，CDUS与DSA诊断的一致性为86%(95%CI75%-92%);MRA诊断TAK的敏感度为92%(95%CI88%95%),特异度为92%（95%CI85%96%）。一项CTA评估TAK胸主动脉受累的单中心研究显示，CTA诊断TAK的敏感度为95%,特异度为100%。另一项针对影像学检查对TAK诊断效能的系统性评价（8个队列研究及病例对照研究）显示，无创性影像学检查（PET/CT和MRA）对诊断TAK的总体敏感度为72%,特异度为69%o因此指南共识组建议，应综合考虑患者血管病变情况和影像诊疗技术等实际情况，合理选择影像学检查以实现TAK的早期诊断。由于CTA在诊断大动脉病变方面具有较好的敏感性和特异性，且在我国的普及性较好，因此，现阶段可作为诊断TAK、评估血管病变范围和疾病严重程度的首选影像学检测。问题2:如何评估TAK的疾病活动性和脏器损害推荐意见2:应结合患者的临床表现、体征、炎症指标和影像学表现对TAK的疾病活动性进行综合评估，建议首选2018年EULAR制订的TAK管理指南中提出的TAK疾病活动定义对疾病活动进行评估，亦可使用Kerr评分或2010年印度大动脉炎疾病活动度评分（ITAS2010）标准评估TAK疾病活动度（2D）。建议参照TAK损伤评分（TADS）标准对TAK导致的脏器损害进行评估（2C）2018年EULAR制订的TAK管理指南和2021年ACR制订的TAK管理指南均对TAK疾病活动进行了定义。本指南共识组推荐使用2018年EULAR制订的TAK管理指南中的定义，即：TAK疾病活动指：（1）存在与TAK活动相关的新发、持续或恶化的典型临床症状或体征，且与既往损害无关；（2）至少出现下述表现中的一项:当前影像学或组织活检病理示疾病活动；新近出现的由TAK引起的缺血性并发症；持续升高的炎症指标（除外其他原因）。TAK复发指在一段时间的缓解后出现TAK的活动。重症TAK复发指在一段时间的缓解后，出现以下疾病活动的表现：（1）缺血现象：卒中、肢体跛行；（2）主动脉急性炎症导致的主动脉或其他大血管扩张、坏死或夹层。轻症TAK复发指不符合重症复发标准的其他疾病活动情况。难治型TAK指即使接受了适当的激素和免疫抑制剂治疗，仍处于持续的疾病活动状态。TAK缓解是指缺乏与活动性TAK有关的临床表现和体征，C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）正常，无血管狭窄或扩张等影像学上的进展。TAK持续缓解指疾病缓解达6个月以上,激素和免疫抑制剂使用达到个体化的最小剂量。与TAK活动相关的典型临床症状包括：（1）新发肢体跛行或肢体跛行加重；（2）全身症状（如体重下降2kg,低热、乏力、盗汗）；（3）肌痛、关节炎；（4）严重腹痛；（5）卒中、癫痫（非高血压性）、晕厥、头晕;（6）肢体瘫痪；（7）心肌梗死、心绞痛；（8）急性视力症状，如一过性黑朦或复视。与TAK活动相关的典型体征包括：（1）高血压（1409OmmHg）;（2）新出现的脉搏消失、脉搏不对称；（3）血管杂音；（4）颈动脉压痛。目前现有4个TAK疾病活动度的评估工具，分别为Kerr评分亦称美国国立卫生院（NIH）标准卜TAK疾病活动指数（DELTAK）、ITAS2010评分/ITAS.A评分，及临床医师对病情的整体评估（PGA）,这些评估标准均需要对患者的临床症状、体征、实验室检查和影像学表现等方面进行综合评估。KeIT评分包括4项：（1）TAK患者发病时可出现全身症状，如发热、肢体乏力、疲劳、肌痛；（2）受累血管存在缺血或炎症等症状，表现为患肢间歇性活动疲劳、脉搏减弱或消失、血管杂音、上下肢血压不对称；（3）ESR升高；（4）血管造影检查可见典型的血管损害。若患者新出现两项或两项以上的症状，或，两项或两项以上原有症状加重，则可判断TAK处于活动期，反之，则处于稳定期。KeIT评分中纳入的是有创性检查DSA的结果，但目前临床医师实际应用Kerr评分时，常常采用CTA、MRA或PET/CT等结果进行评分参考。DELTAK源于伯明翰血管炎活动（BVAS）评分，主要评估临床症状和体征的变化，但由于BVAS是评估系统性小血管炎，因此不能很好地适用于TAK的疾病活动度评估；虽然一项土耳其的145例TAK患者的验证队列研究显示，DELTAK与Kerr评分的一致性达94%,但与PGA的一致性仅为68%,此外,至今尚未确定区分病情活动和缓解的DELTAK临界值。ITAS2010评分是由印度132例TAK患者的队列研究验证得出，主要评估患者近3个月内出现的症状或体征，涉及全身6个系统，总分2分为TAK疾病活动。ITAS.A评分是在ITAS2010评分基础上，增加了急性期炎症指标ESR评分（ESR21-39mm/lh为1分，ESR40-59mm/lh为2分，ESR>60mmIh为3分）或CRP评分（CRP6-10mg/L为1分，CRPll-20mg/L为2分，CRP>20mg/L为3分）,ITAS.A评分>5分为TAK疾病活动。土耳其一项144例TAK患者的队列研究显示，ITAS2010和ITAS.A评分与PGA的一致性分别为66.4%和67%,与Kerr评分的一致性分别为82.8%和86.3%,其局限性主要在于缺乏影像学的评估。综上，指南共识组推荐，首选2018年EULAR制订的TAK管理指南中提出的TAK疾病活动定义，对TAK疾病活动性进行评估，亦可使用Kerr评分或ITAS2010评分。目前有两个评估TAK器官损伤的标准,分别是TAK损伤评分(TakayaSUdamagescore,TADS)和血管炎损伤指数(VaSCUlitiSdamageindex,VDI)oTADS源自DELTAK,包括7个系统，42项，对症状持续大于6个月、经治疗后不改善或维持原状的项目进行评分(表4)。TADS