《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》(2020)要点.docx

中国肝癌多学科综合治疗专家共识(2020)要点1背景肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%。我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，且大多数患者在诊断时已属中晚期，病情复杂，预后差，目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%。近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现“天花板效应”，难以进一步大幅度提高疗效，亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破，系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。肝癌综合治疗新策略的涌现，也要求不同学科的医务工作者必须熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。2肝癌多学科诊疗团队的构建2.1 建立肝癌多学科诊疗团队(MDT)的必要性2.1.2 肝癌治疗方法的多样化2.1.3 肝癌治疗体制现状2.1.4 我国肝癌MDT发展现状2.2 肝癌MDT的建立与运行2.2.2 参加科室、人员组成及运行方式2.2.2主要服务对象2. 2.3MDT具体实施流程与运行管理2.3肝癌多学科综合治疗的原则肝癌的总体治疗目标是延长患者总生存期并最大限度地改善患者的生存质量，肝癌多学科综合治疗的临床实施需要遵循以下原则。2.3.1分期治疗的原则2.3.3循证医学的原则2.3.4遵循规范和个体化相结合的原则2.3.5兼顾生存率和生存质量的原则2.3.6中西医结合的原则3各临床分期肝细胞癌的多学科综合治疗3.1CNLCa期月干癌1.1.1 CNLCa期的定义体力活动状态(PS)评分O2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径W5cm,无血管侵犯和肝外转移。1.1.2 规范治疗推荐手术切除、消融治疗、肝移植。1.1.3 治疗选择(1)手术切除：无明显禁忌证的CNLCa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择；特别是以下情况应作为首选，外周型肝癌；肿瘤直径3cmo(2)消融治疗：对于不选择手术切除的CNLCa期肝癌患者，如果符合消融条件，可考虑行消融治疗。对于中央型小肝癌、肿瘤直径W2cm、等待肝移植时的桥接治疗等可优先选择。(3)肝移植：不宜手术切除，且消融治疗预计疗效不佳的CNLCa期肝癌患者，建议肝移植。1.1.4 CNLCa期肝癌的MDT治疗推荐CNLCa期肝癌患者手术切除后不推荐常规的术后辅助治疗。肿瘤直径23Cm的CNLCa期肝癌患者行消融治疗时，建议采取经动脉化疗栓塞(TACE)联合消融治疗，或者瘤内无水酒精注射联合RFA/MWA的方法。二次消融不完全的CNLCa期肝癌患者，挽救治疗建议：手术切除、肝移植、立体定向放疗(SBRT)。3.2 CNLCb期肝癌1. 2.1CNLCb期的定义PS评分02分肝功能ChiId-PughA/B级单个肿瘤、直径5cm,或23个肿瘤、最大直径W3cm,无血管侵犯和肝外转移。3. 2.2规范治疗推荐手术切除、TACE、消融或联合TACE、肝移植。3.2.3治疗选择(1)手术切除：肝功能Child-PughA级、n引躲菁绿15min内滞留率(ICG-R15)<30%的CNLCb期肝癌患者首选手术切除。(2)TACE:不选择手术切除的CNLCb期肝癌患者可采用TACE治疗，但需经MDT会诊，必要时重新考虑手术切除或者联合消融治疗。(3)消融治疗：对于不选择手术切除的23个肿瘤、最大直径W3cm的CNLCb期肝癌患者可行消融治疗；单个肿瘤、直径W7cm的CNLCb期肝癌患者可行TACE联合消融治疗。(4)肝移植：对于23个肿瘤、最大直径W3cm、肝功能Child-PughB级的CNLCb期肝癌患者，可考虑肝移植。4. 2.4CNLCb期肝癌的MDT治疗推荐CNLCb期肝癌患者，手术切除后存在高危复发因素，如微血管侵袭(MVI)者推荐术后行12次辅助性TACE或肝动脉灌注化疗(HAIC)。CNLCb期肝癌患者，肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，可手术切除结合术中局部消融治疗。因余肝不足不适合手术的CNLCb期肝癌患者，推荐行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)或先行TACE、HAIC、门静脉栓塞转化治疗后再评估手术的可行性。CNLCb期肝癌、23个肿瘤、直径W3cm不接受手术患者，推荐局部消融，根据消融情况再考虑补充TACE或放疗。CNLCb期肝癌、单个肿瘤直径5cm,不宜手术切除或不接受手术患者，推荐TACE/HAIC联合局部消融或放疗。肝移植适用于CNLCb期肝癌或其他治疗效果不佳的挽救性治疗。3.3 CNLCa期肝癌3.3.1 CNLCa期的定义PS评分02分，肝功能Child-PUghA/B级，23个肿瘤、最大直径3cm,无血管侵犯和肝外转移。3.3.2规范治疗推荐手术切除、TACE、或联合消融、肝移植。3.3.3治疗选择(1)手术切除：无明显禁忌证的CNLCa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择；特别是以下情况应作为首选，外周型肝癌；肿瘤直径25cmC(2)TACE:对于不选择手术切除的CNLCa期肝癌患者可行TACE治疗，当肿瘤最大直径W7cm时可联合消融治疗。(3)肝移植：不宜或不选择手术切除，且TACE或联合消融治疗效果不佳的CNLCa期肝癌患者，特别是肝功能ChiId-PUghB级者，可选择肝移植。3.3.4CNLCa期肝癌的MDT治疗推荐CNLCa期肝癌患者存在术后高危复发因素，包括肿瘤直径>5cm和/或有MVl者推荐手术切除后行12次TACE/HAlC术后辅助治疗。CNLCa期肝癌肿瘤相对分散，肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，推荐手术切除联合局部消融治疗。CNLCa期肝癌肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小而不可切除者，推荐行ALPPS>TACE/HAIC等治疗，争取转化后再行手术治疗。CNLCa期肝癌不选择手术治疗者，推荐采取TACE/HAIC联合局部消融、放疗或系统治疗。3.4CNLCb期肝癌3.4.1CNLCb期的定义PS评分O2分，肝功能Child-PughA/B级肿瘤数目，4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移。3.4.2规范治疗推荐TACE.手术切除、系统治疗。TACE:目前TACE被公认为不能手术切除的中晚期肝癌最常用治疗方法，最近有研究发现与TACE相比，HAIC有更好的生存率和客观反应率，并能获得较高的手术切除转化率，可以考虑选择。(2)手术切除：对于CNLCb期肝癌患者，多数情况下手术切除疗效并不优于TACE等非手术治疗。如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝，或可同时行术中RFA处理切除范围外的病灶,手术切除可能获得较其他治疗方式更好的效果。因此也推荐手术切除，但需更谨慎地进行术前多学科评估。(3)系统治疗：在CNLCb期肝癌中，系统治疗可用于不选择TACE或手术切除的患者。具体系统治疗方案详见3.6.3“系统治疗”。3.4.4CNLCb期肝癌的MDT治疗推荐TACE联合消融治疗：TACE治疗后经影像学等评估，在MDT讨论的基础上，可联合局部消融治疗或放疗；部分患者可考虑手术切除。TACE联合系统治疗：MDT评估TACE疗效欠佳或不能耐受TACE治疗的患者，可以先行系统治疗，再根据情况行TACE治疗，或TACE术后联合系统治疗。手术切除后辅助治疗：CNLCb期肝癌患者肝切除术后存在术后高危复发因素，包括肿瘤最大直径5cm和MVI,推荐肝切除术后行12次辅助性TACE/HAlC治疗或参加临床研究。3.5CNLCa期肝癌3.5.1CNLCa期的定义PS评分02分，肝功能ChiId-PUghA/B级，肿瘤情况不论，有血管侵犯而无肝外转移。3.5.2规范治疗推荐TACE、系统治疗、手术切除、放疗。3.5.3肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)的分型推荐将程氏分型作为PVTT的中国分型标准。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；型，癌栓侵犯至门静脉主干；型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉。3.5.4治疗选择(I)TACE:因原发病灶多发等不宜/不能行肝切除术的PVTT/型患者可行TACE或者HAiC治疗；若肝门区侧支循环良好，PVTT/型患者亦可选择TACE或者HAIC治疗。(2)系统治疗：系统治疗(详见3.6.3“系统治疗”)适用于肝功能Child-PughA级的各PVTT分型肝癌患者。系统治疗可首选或联合各种局部治疗手段，如手术切除、局部消融、TACE/HAIC,放疗等。(3)手术切除：手术切除可切除肝原发病灶和同时进行门静脉取栓术以解除梗阻。原发病灶可切除的PVTT/型患者可首选手术切除；原发病灶可切除的PVTT型患者可根据情况选择手术切除。(4)放疗：针对PVTT或原发病灶的放疗多采用外放射治疗，PVTT也可选择粒子植入内放射治疗。3.5.5CNLCa期肝癌的MDT治疗推荐TACE与其他治疗方法联合应用，如手术切除、放疗和系统治疗等。系统治疗(详见3.6.3“系统治疗”)可作为肝癌合并PVTT患者全程治疗的基本方法，并与其他治疗方法如肝切除术、TACE、HAIC,放疗等联用。提高手术疗效的手段：a.术前小剂量放疗对部分PVTT型患者可实现PVTT降期，降低术后复发率；b.术前和术后行辅助性TACE可降低复发率、延长患者生存时间；c.术后推荐参加临床研究，探索有效的治疗方法。3.6CNLCb期肝癌3.6.1CNLCb期的定义PS评分O2分，肝功能Child-PughA/B级肿瘤情况不论、血管侵犯不论、伴有肝外转移。3.6.2规范治疗推荐系统治疗、TACE、放疗。3.6.3治疗选择(1)系统治疗：对于肝功能Child-PughA级或较好的B级(7分)患者，一线治疗推荐索拉非尼；奥沙利伯为主的系统化疗；仑伐替尼；阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗；多纳非尼；也可以考虑其他免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物，如信迪利单抗联合贝伐珠单抗等。二线治疗推荐瑞戈非尼；免疫检查点抑制剂(纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等)；阿帕替尼。对于肝功能ChiId-PUghB级(>7分)患者，推荐最佳支持治疗和姑息治疗，可选择性应用具有肝癌适应证的现代中药制剂或传统中医辨证论治。(2)TACE:对于系统治疗后肝外病灶控制良好的患者，针对肝内病灶推荐行TACE治疗；对于部分合并肝内血管侵犯的患者，在系统治疗的基础上可以酌情使用HAIC治疗。(3)放疗：对于肝癌合并骨转移、脑转移、淋巴结转移、肾上腺转移、肺寡转移、腹膜和胸膜转移等患者，可在系统治疗的基础上联合外放射治疗或粒子植入。3. 6.4CNLCb期肝癌的MDT治疗推荐针对CNLCb期肝癌，系统治疗需要贯穿治疗的全程。在此基础上，通过MDT讨论，联合适当的局部治疗(包括手术切除、局部消融、TACE/HAIC.放疗)有利于降低肿瘤负荷，延缓肿瘤进展，缓解症状及延长患者生存期。值得重视的是，CNLCb期肝癌疾病演进过程复杂，在布局多学科综合治疗的同时需要密切随访，及时处理治疗相关不良事件和调整治疗方案。3.7 CNLC期肝癌3.8 .1CNLC期的定义PS评分02分且肝功能Child-PughC级,或PS评分34分的所有肝癌。3.7.2规范治疗推荐对症支持治疗、舒缓疗护、肝移植。3.7.3治疗选择(1)对症支持治疗：CNLC期肝癌患者通常合并疼痛、腹胀、黄疸、食欲缺乏、乏力等症状，应给予最佳对症支持治疗，包括积极镇痛、保肝治疗、纠正低蛋白血症、营养支持等。(2)舒