青海省促进技术转移奖补资金申请书（科技成果出让方科技成果受让方）.docx

附件1青海省促进技术转移奖补资金申请书（盖章）（科技成果出让方/科技成果受让方）申请单位:单位地址：联系人：移动电话：申请日期:青海省科技厅制申报单位信息单位名称统一社会信用代码单位性质高校科研机构口企业其他注册时间注册地址法人姓名手机号码联系人姓名手机号码开户银行开户行账号主营业务及技术能力介绍（500字以内）技术交易信息申报类型口科技成果出让方科技成果受让方序号合同登记号技术合同名称合同类型技术合同交易额（万元）实际到位金额（万元）实际到位时间支付方式1现金口作价入股2现金作价入股3现金口作价入股现金口作价入股技术合同交易总额（万元）技术合同交易实际到位总额（万元）-3-本单位承诺木申请表所填报内容及附件材料真实、完整、无误，近三年无环境污染事故和无知识产权纠纷、不存在关联交易，如有不实，所产生的一切后果由本单位负责。同意主管部门进行法务、诚信核查。申请单位意见单位公章：法人签字：日期：年月日