结核病的诊断.docx
结核病的诊断（一）诊断步骤和方法1.病史和临床表现：凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗34周仍无改善；痰中带血或咯血；长期低热或所谓“发热待查”；体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者；关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现；有渗出性胸膜炎、肛痿、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。2 .痰结核杆菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌尚属少数，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。除非已经化疗的病例偶可出现涂片阳性培养阴性，在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑问时培养尤其重要。3 .影像学检查：X线影像取决于病变类型和性质。原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状，或斑点（片）结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。在显示纵隔/肺门淋巴结、肺内空洞、钙化、支气管充气征和支气管扩张等方面较胸部X线敏感，于诊断困难病例有重要参考价值。X线影像对于诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价值。4 .结核杆菌素（简称结素）试验：结素是结核杆菌的代谢产物，从液体培养基长出的结核杆菌中提炼而成，主要成分为结核蛋白。试验方法我国推广国际通用的结核杆菌素纯蛋白衍化物（PPD）皮内注射法（Mantoux法）。将PPD5IU（0.1ml）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。4896小时（一般为72小时）观察反应，结果判断以局部硬结直径为依据：V5mm阴性反应，59mm一般阳性反应，1019mm中度阳性反应，22OnIm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。阳性反应表示感染，强阳性反应提示活动性结核病可能；阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病。但PPD与卡介苗（BCG）存在交叉反应，我国是普遍接种卡介苗的国家，因此PPD皮试最大的问题是存在假阳性反应，当前只能作为诊断参考，而不能凭借其来诊断结核感染或者结核潜伏感染。此外，在免疫缺陷患者中，特别是在有免疫缺陷的HIV/AIDS患者，PPD试验可能会因细胞免疫功能受损而产生假阴性率增高，虽有明确结核感染但PPD试验却呈阴性反应。同时尚有少数无免疫缺陷证据的病人，已证明活动性结核病，但结素反应阴性,即“无反应性”(anergy),其机制尚不完全清楚。5 .特异性结核抗原多肽刺激后的全血或细胞IFN-Y测定：为克服结素试验的不足，近年来发展的以T细胞为基础的干扰素释放实验，作为新一代的检测结核感染的免疫血清学诊断技术，比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。其原理是被结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞，再遇到同类抗原时能产生干扰素-Y,对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反应机体是否存在结核感染。这种检测方法所采用的结核分支杆菌特异性的抗原为ESAT-6和CFP-IO,其编码基因RDl(RegionofDifferencel)在BCG和绝大多数非结核分枝杆菌中是缺失的，因此避免了上述在结核菌素皮试中影响特异性的PPD交叉抗原反应，能够较好地区分真性结核感染和BCG接种诱导的反应。6 .分子生物学检测技术聚合酶链反应(PCR)技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。一般镜检仅能检测10'l()5条菌/毫升，而PCR可检出1100fg结核菌DNA(相当于120条菌/毫升)。但DNA提取过程遭遇污染等技术原因可以出现假阳性，而且PCR无法区分活菌和死菌，故不能用于结核菌治疗效果评估、流行病学调查等。目前PCR检测仅推荐在非结核分枝杆菌病高发地区涂片抗酸杆菌阳性病例用来快速区分结核和非结核分枝杆菌。7 .肺外结核的诊断：肺外结核的标本不易获取，或获取的标本内菌量较低可造成诊断的困难。组织病理检查往往有一定的价值，切除或者活检的组织发现结核肉芽肿，朗罕细胞，抗酸染色检查可发现结核杆菌，甚至采用结核杆菌特异性探针对组织进行原位杂交，阳性者均有助于诊断。胸腔、腹腔以及心包等浆膜腔积液，腺甘脱氨酶水平升高对诊断结核感染具有较高的价值。临床分类：中华医学会结核病学分会于1998年修改、制定了我国结核病新分类法（表1）。在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。表1中国结核病分类法分类分类标准原发型肺结核（代号：I型）为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血行播散型肺结核（代号：II型）包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核继发型肺结核（代号：IH型）肺结核中的一个主要类型，包括以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展的不(代号：IV型)同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。肺外结核(代号：V)其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核病时候还需要注明痰菌情况，痰菌检查阳性，以(+)表示；阴性以(一)表示。需注明痰检方法。如涂片、培养等，以涂(+)、涂(一)、培(+)、培(一)书写。当患者无痰或未查痰时，则注明(无痰)或(未查)。肺结核患者还需按照病变范围(按左、右侧)，每侧以上、中、下肺野记述。
